Caso Clínico 3: Te damos algunos conceptos para aclarar el tema del agua

Utilizamos como fuente de información el UpToDate:

Se define como poliuria a un volumen diario de orina que excede los 3L/día en adultos y 2 L/día en niños. 

CAUSAS: Diuresis osmótica, Polidipsia primaria o psicógena, Diabetes insípida (DI) Central, Diabetes insípida Nefrogénica.

Con respecto a la polidipsia primaria: Llamada también polidipsia psicógena, se caracteriza por un aumento de la ingesta hídrica, este desorden se ve en mujeres de mediana edad y pacientes con trastornos psiquiátricos. Sin embargo también puede ser desencadenada por alteraciones hipotalámicas que afecten el centro de la sed por enfermedades infiltrativas como por ejemplo: sarcoidosis, hemocromatosis, etc.

La Diabetes insípida central es Provocada por la deficiente secreción de hormona antidiurética (ADH), esta condición puede ser causada por injurias autoinmunes, trauma, cirugías de la hipófisis o encefalopatías hipóxico-isquémicas. Raros casos familiares han sido reportados.

La Diabetes insípida nefrogénica se caracteriza por una normal secreción de ADH pero con grados variables de resistencia al efecto de la misma sobre el riñón. 

Algunos datos a tener en cuenta:

* En la diuresis osmótica la osmolaridad urinaria tiene valores por encima de los 300 mosmol/Kg.

* Si la osmolaridad urinaria es menor a 250mosmol/Kg orienta hacia polidipsia o diabetes insípida.

* Una baja concentración de sodio en plasma (<137meq/L) con una baja osmolaridad urinaria (<1/2 la osmolaridad plasmática) en general indican exceso hídrico por polidipsia primaria.

* La natremia elevada (>142meq/L) particularmente si la osmolaridad urinaria es menor a la del plasma orientan hacia diabetes insípida.

* Valores normales de sodio asociados a una osmolaridad urinaria mayor a 600mosmol/Kg excluye el diagnóstico de diabetes insípida.

Es válido aclarar que la hipernatremia verdadera no debería ocurrir en adultos autoválidos, al desencadenarse el reflejo de la sed y aumentando la ingesta hídrica. La excepción a la regla son aquellos con diabetes insípida central donde el daño hipotalámico podría afectar el centro de la sed.

Evaluación:

-Test de restricción hídrica: Confirma los diagnósticos, no es necesaria para excluir polidipsia primaria si los valores de Na son mayores a 145 y la osmolaridad urinaria es menor a la plasmática. 

Protocolo sugerido: 

-Realizar el test luego del desayuno, juntar toda la diuresis, obtener luego de cada micción la densidad urinaria, el volumen y la osmolaridad.

-Obtener el  peso y signos vitales cada 2 hs en las primeras 4 horas y luego cada hora. La natremia plasmática y osmolaridad deben ser dosadas cada 2 hs.

La prueba se termina ante uno de los siguientes:

Interpretación:

§  Diabetes insipida central: En general es una alteración parcial, por lo que los niveles de ADH y osmolaridad urinaria van a elevarse al aumentar la osmolaridad plasmática, pero lo va a hacer de una forma submáxima. La administración de desmopresina va a producir un aumento en la osmolaridad urinaria con un descenso equivalente en la diuresis en más del 100% en DI central total y 15-50% en su variante parcial.

§  DI Nefrogénica: se asocial con un aumento submáximo en la osmolaridad urinaria en respuesta a la restricción hídrica. Como la mayoría de estas alteraciones son parciales, los niveles de ADH aumentados tendrán un ligero efecto con un aumento consecuente de osmolaridad urinaria. La administración de vasopresina produce ningún aumento en la osmolaridad urinaria en DI nefrogénica total, y hasta un incremento del 45% de elevación en su variante parcial.

§  Polidipsia primaria: se asocia a un aumento de la osmolaridad urinaria en general mayor a 500mosmol/Kg sin respuesta alguna a la administración de desmopresina ya que la liberación endógena está intacta.

-Dosaje de ADH en plasma y orina (útil dosar al inicio y final del protocolo): Si Existiera un aumento tanto en plasma como en orina se descarta DI central. Si existiera un aumento apropiado en la elevación de la osmolaridad urinaria  al detectarse el aumento de ADH se descarta DI nefrogénica. La fuente citada advierte sin embargo la baja sensibilidad del dosaje de esta hormona, especialmente con valores menores a 3 pg/ml.