Anticonceptivos Orales

Mujer de 28 años de edad, TBQ 7 pack/year, BMI 37 y consumo de anticonceptivos orales, que consulta a su médico de cabecera refiriendo dolor y aumento del diámetro del miembro inferior izquierdo. 

Al examen físico: edema de miembro inferior izquierdo, Homans+ con asimetría respecto al miembro contralateral. Se realizó una Ecografía Doppler cuyo diagnóstico fue el de trombosis aguda en vena poplítea y en vena safena externa.

P: Mujer joven y sana

I: Uso de anticonceptivos hormonales (ACO)

C: Nada

O: Eventos tromboembólicos

Los anticonceptivos orales son la forma más común de anticoncepción en los Estados Unidos. Hay más de 10 millones de usuarias de entre 15 y 44 años. En argentina, en mujeres entre 15-19 años sólo un 27% usan la píldora anticonceptiva como método de elección según el INDEC (http://www.indec.gov.ar/principal.asp?id_tema=8397).

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Inicialmente, la preocupación sobre la toxicidad yen especial sobre los riesgos de enfermedad cardiovascular y tromboembólica, limitó el uso a largo plazo de dichas drogas. La FDA ponía como límite los 35 años en pacientes fumadoras o 40 años en sanas no fumadoras. Con el advenimiento de los ACO de menor dosis hormonal se redujo el riesgo y en 1989 se eliminó la restricción de edad en mujeres sanas no fumadoras, quienes podrían hacer uso de este método anticonceptivo hasta la menopausia.

Existen contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de anticonceptivos hormonales, que son considerados en cada caso en particular a la hora de recomendar un método anticonceptivo a una mujer en edad fértil.

EFECTOS ADVERSOS: ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Infarto Agudo de Miocardio (IAM) - Varios estudios epidemiológicos han reportado un incremento en la tasa de IAM y un aumento en la mortalidad cardiovascular en usuarias de anticonceptivos orales combinados (estrógenos+progestágenos) mayores de 35 años y fumadoras. Esto se observó tanto en ACO con altas como en bajas dosis de estrógenos. Este riesgo es evidente sólo en mujeres de mayor edad, fumadoras o con otros factores de riesgo cardiovascular, en quienes el riesgo de IAM sobrepasaría aquellos de un embarazo no deseado.  En mujeres NO fumadoras en edad reproductiva, la tasa de IAM es muy baja, por lo que una duplicación del riesgo del evento no genera un aumento del riesgo absoluto clínicamente significativo. 

En los estudios realizados hasta el momento, no se vio exceso de riesgo en formulaciones de progesterona sin estrógenos.

Accidente Cerebrovascular (ACV) -  Se encontró asociación entre el consumo de ACO y un aumento significativo del riesgo de  ACV isquémico en relación directa con las dosis de estrógenos más altas.

El riesgo basal de  ACV isquémicos y hemorrágicos en mujeres jóvenes de edad fértil y sanas es muy bajo, por lo que incrementos en el riesgo en relación con el consumo de anticonceptivos hormonales sería muy bajo. De producirse un ACV en contexto de toma de anticonceptivos,  su uso debería ser discontinuado de por vida.

Enfermedad Tromboembólica Venosa -  Se observó un aumento del riesgo de enfermedad venosa tromboembólica con el uso de anticonceptivos hormonales, independientemente de la dosis de estrógeno que contengan.

Otros factores contribuirían al aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica, entre ellos:

-       Obesidad

-       Edad > 39

-       Utilización de ACOs que contengan progestágenos de tercera generación (desogestrel y gestodeno) vs de segunda generación (levonosgestrel), asociado a un aumento extra del OR 1,7. Se postula a la resistencia adquirida a la Proteina C activada como mecanismo fisiopatológico.

-        La información y evidencia sobre el impacto de anticonceptivos que contengan acetato de ciproterona (un antiandrógeno y progestágeno) es conflictiva

-       Para aquellos anticonceptivos que contienen drospirenona (antiandrógeno y antimineralocorticoide) se demostró un aumento del riesgo, similar al de los progestágenos de tercera generación, aunque no en todos los estudios realizados. La FDA generó un “revised labelling” a todos aquellos anticonceptivos que contienen drospirenona. No sugieren suspender el anticonceptivo en usuarias habituales, sino evaluar el riesgo individual de eventos tromboembólicos antes de indicarlo en nuevas usuarias. Basándose en los datos publicados por la FDA, la ANMAT lanzó una advertencia en relación a los anticonceptivos que contienen la droga drospirenona, por observarse un aumento en los eventos tromboembólicos. En una reunión con las sociedades científicas se acordó “especificar estos riesgos claramente en los prospectos de anticonceptivos que la contengan” y “generar un sistema de monitoreo y fármaco-vigilancia para los mismos”. También la decisión incluyó informar a aquellas mujeres que hayan tenido una indicación reciente de este tipo de droga, “concurran a sus médicos/as de confianza, a fin de reevaluar la continuidad de su uso”. Marcas comerciales que contienen drospirenona: Isis®, Isis mini®, Yasminelle®, Yasmin® y Diva® entre otros.

Risk of Acute Thromboembolic Events With Oral Contraceptive Use

Tipo de Estudio: Revisión sistemática

Objetivos: Estimar el riesgo de tromboembolismo venoso(TEP/TVP), ACV y IAM asociado al uso de anticonceptivos orales, y evaluar como varía el riesgo según las distintas formulaciones y dosis hormonales de los mismos.

Materiales y Métodos: Se realizó una búsqueda amplia en PubMed, Embase y la base de datos de Cochrane, de estudios publicados entre Enero de 1995 a Junio de 2012, que evaluaran la asociación entre anticonceptivos y ACV, TEP, TVP y IAM. Se revisaron 6.476 artículos, de los cuales se seleccionaron 50 estudios para incluir en la revisión sistemática. Todos eran casos y controles o cohortes.

Resultados:

- TEP/TVP: Se observó un riesgo 3 veces mayor de tromboembolismo venoso (TEP y/o TVP) en mujeres usuarias de ACO (14 estudios, OR 2,97, IC 95% [2.46-3.59]).

- ACV: Se observó un riesgo 2 veces mayor de ACV isquémico en mujeres que tomaban ACO (7 estudios, OR 1,90 IC95% [1.24-2.9]). No se demostró evidencia de incremento del riesgo de ACV hemorrágico en relación al consumo de ACO (OR 1,03 IC 95% [ 0.71-1.49]

- IAM: No se observó aumento del riesgo de IAM en mujeres que consumen ACO (4 estudios; OR 1,34 IC 95% [0.87-2.08])

Conclusión:

Antes de indicar anticonceptivos, es importante tener en cuenta el riesgo basal de tromboembolismo de cada paciente. En este artículo se calculó el riesgo absoluto de TEP/TVP y ACV asociado al consumo de anticonceptivos. El resultado fue variable, ya que el riesgo se debe individualizar a cada paciente según sus condiciones basales, pero se encontró un efecto absoluto de 2-3 eventos cada 10.000 mujeres por año, a 5-10 cada 10.000 mujeres por año. Si asumimos una incidencia de 5 cada 10.000 mujeres por año, con 5 años de tratamiento con anticonceptivos orales es de aproximadamente 0,3%, por lo que es lo mismo decir un NND de 300.  

Calidad de la evidencia:

1.      Pregunta adecuada; OK

2.      Búsqueda: Amplia y exhaustiva

3.      Calidad de Estudios primarios: Baja (Estudios observacionales)

4.       Hubo consenso entre revisores: OK

Consideramos que la calidad de evidencia es BAJA.

Sugerimos evaluar el riesgo basal de las pacientes antes de indicar anticonceptivos orales y explicarles los riesgos que implican su uso.