¡Quiero dejar de fumar!

Paciente de 52 años de edad, sin antecedentes de relevancia, fumadora de 20 cigarrillos diarios desde los 20 años (30 pack/year), consulta porque quiere dejar de fumar y quiere saber si hay alguna medicación que la pueda ayudar a conseguirlo.

Paciente/Población: Fumadores

Intervención: Tratamientos farmacológicos para el cese tabáquico

Comparación: Cesación tabáquica sin tratamiento farmacológico.

Desenlace: Abstinencia del tabaco (por lo menos a 6 meses)

                El cese del tabaco es un desafío para médicos y pacientes. Las estrategias terapéuticas se basan en el consejo y el tratamiento farmacológico, dado que el tabaquismo se compone tanto de adicción a la nicotina como de un comportamiento adquirido.

                Dentro del tratamiento farmacológico,  contamos con los productos de reemplazo nicotínico, el bupropión y la vareniclina como drogas de primera línea. Su objetivo es disminuir los síntomas de abstinencia  a la nicotina y así facilitar el cese.

                Dentro de los fármacos de primera línea, la elección del tratamiento debe basarse en las preferencias y características del paciente, sus experiencias previas y sus comorbilidades.

1.       UpToDate: Se recomienda como primera elección el uso de vareniclina o combinación de productos de reemplazo nicotínico.

A. COMBINACIÓN DE PRODUCTOS DE REEMPLAZO NICOTÍNICO:

Ø  Duración prolongada: Parche

Ø  Duración corta: Chicle, Caramelo, Inhalador, Spray nasal.

                El parche de nicotina provee alivio de los síntomas de abstinencia durante 24 horas. Sin embargo, ante síntomas o deseos agudos de fumar, se recomienda la utilización de otras formas de reemplazo nicotínico de liberación rápida y breve.

Reemplazo nicotínico para la cesación tabáquica. Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Hartmann-Boyce Jamie, Cahill Kate, Lancaster Tim.The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. Reemplazo nicotínico

Objetivos: Determinar el efecto de la terapia de reemplazo nicotínico (TRN) vs placebo como ayuda para el abandono del hábito de fumar y determinar si con el uso de combinaciones de TRN es más probable que se logre el abandono exitoso.

Método: Se realizó una búsqueda amplia,  en ensayos del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group), hasta julio 2007. Se compararon los ensayos aleatorios en los que la TRN se comparó con placebo o con ningún tratamiento, o se compararon diferentes dosis de TRN. Se excluyeron los ensayos que no informaron las tasas de abandono y aquellos con seguimiento menor a seis meses. La medida de resultado principal fue la abstinencia de fumar después de al menos seis meses de seguimiento. Se utilizó la definición más rigurosa de abstinencia para cada ensayo.

Resultados: Se identificaron 132 ensayos; para la comparación principal entre cualquier TRN vs placebo o cualquier tratamiento sin TRN contribuyeron 111 ensayos con más de 40 000 participantes.

·     El Coeficiente de Riesgo (CR) de la abstinencia entre cualquier TRN y el control fue 1,58 (IC 95%: 1,50 a 1,66). Estos efectos fueron en gran medida independientes de la duración del tratamiento, la intensidad del apoyo adicional prestado o el contexto en el cual se ofrecía la TRN.

·     En los fumadores muy dependientes hubo un beneficio significativo con el chicle de 4 mg en comparación con el de 2 mg y una prueba más débil de beneficio con el parche con una dosis mayor.

·     Hubo pruebas de que la combinación del parche de nicotina con una forma de TRN de suministro rápido fue más efectiva que el uso de un solo tipo de TRN.  Los siete ensayos agrupados indican un beneficio estadísticamente significativo (CR 1,35, IC 95%: 1,11 a 1,63), con poca heterogeneidad estadística (I² = 25%), pero son clínicamente heterogéneos en las combinaciones y la comparación de los tratamientos usados. 

Combinación de productos de reemplazo nicotínico:

Calidad de Metodológica:  

1) Pregunta adecuada? SI

2) Búsqueda exhaustiva? SI

3) Calidad de los estudios primarios? Alta calidad, ensayos clínicos aleatorizados

4) Consenso en la evaluación de los estudios? SI

GRADE:

Indirecto: No

Inconsistencia: SI

Imprecisión NO

Sesgo de publicación: NO

B.USO DE VARENICLINA:

Agonistas parciales del receptor de nicotina y su uso en la cesación tabáquica- Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim.The Cochrane Library, Issue 06, Art. No. Agonista nicotínico

Objetivo: evaluar la eficacia y la tolerabilidad de los agonistas parciales del receptor de nicotina, la vareniclina, para el abandono del hábito de fumar.

Métodos: Búsqueda en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco y en MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y CINAHL y se estableció contacto con los autores para solicitar información adicional cuando fue necesario. La última búsqueda se realizó en marzo de 2008.

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon vareniclina con placebo. También se incluyeron comparaciones con bupropión y con los parches de nicotina cuando estaban disponibles. Se excluyeron los ensayos que no informaron un período de seguimiento mínimo de seis meses desde el comienzo del tratamiento. La medida de resultado principal fue la abstinencia de fumar después de al menos seis meses del comienzo del tratamiento. Cuando fue apropiado se realizó un meta-análisis.

Resultados: Se encontraron nueve ensayos, que incluyeron 7267 participantes y 4744 usaron vareniclina.

·     Cociente de riesgos (CR) agrupado de la abstinencia continua a los seis meses o más con vareniclina vs placebo fue de 2,33 (IC 95% 1,95 a 2,80).

·     El CR agrupado de vareniclina vs bupropión al año fue de 1,52 (IC del 95%: 1,22 a 1,88).

·     El CR de vareniclina vs TRN al año fue 1,31 (IC del 95%: 1,01 a 1,71).

·     Los dos ensayos que examinaron el uso de la vareniclina más allá del régimen estándar de 12 semanas encontraron que el fármaco era bien tolerado durante el uso a largo plazo.

Calidad de la Metodológica:

1) Pregunta adecuada? SI

2) Búsqueda exhaustiva? SI

3) Calidad de los estudios primarios? Alta calidad, ensayos clínicos aleatorizados

4) Consenso en la evaluación de los estudios? SI

GRADE:

Indirecto: No

Inconsistencia: No

Imprecisión No

Sesgo de publicación: No

C. BUPROPIÓN:

Antidepresivos para el cese tabáquico 

John R Hughes, Lindsay F Stead, Jamie Hartmann-Boyce, Kate Cahill, Tim Lancaster. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, Art. No. Antidepresivos en cese tabáquico

En una revisión sistemática de tratamiento, se evaluó el uso de distintos antidepresivos dentro del tratamiento farmacológico del cese tabáquico, su eficacia y seguridad para asistir en la abstinencia a largo plazo. Se evaluó el bupropión, entre otros fármacos como IRS, antidepresivos tricíclicos, etc.

Dentro de los hallazgos se encontró:

·          El bupropión aumenta un 60% el cese tabáquico por un mínimo 6 meses de duración comparado al uso de placebo (RR 1.62 IC95% 1.49-1.76) ALTA CALIDAD DE EVIDENCIA (Directo, Consistente, Preciso, Bajo riesgo de sesgo)

·          La comparación de bupropión vs TRN no mostró diferencias estadísticamente significativas (RR 0.96 IC 95% 0.85-1.09 I² 27%). Ningún tipo específico de TRN evidenció diferencias clínicamente significativas con el bupropión, sin embargo 2 estudios compararon el uso combinado de parche + caramelo y el meta análisis de ambos evidenció una diferencia estadísticamente significativa a favor del uso de combinación de formas de TRN (RR 0.74, IC 95%0.55-0.98) BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA  (Directo, Inconsistente I² 52%, Preciso, Alto riesgo de sesgo)

Calidad de la Metodológica:

1) Pregunta adecuada? SI

2) Búsqueda exhaustiva? SI

3) Calidad de los estudios primarios? Alta calidad, ensayos clínicos aleatorizados

4) Consenso en la evaluación de los estudios? SI

RECOMENDACIONES:

- RECOMENDACIÓN FUERTE A FAVOR DEL USO DE COMBINACION DE PRODUCTOS DE REEMPLAZO NICOTINICO PARA EL CESE TABAQUICO

Calidad de Evidencia: MODERADA por inconsistencia

 - RECOMENDACIÓN FUERTE A FAVOR DEL USO DE VARENICLINA PARA EL CESE TABAQUICO

Calidad de Evidencia: ALTA

- RECOMENDACIÓN FUERTE A FAVOR DEL USO DE BUPROPION PARA EL CESE TABAQUICO

Calidad de Evidencia: ALTA

D. EFECTOS ADVERSOS

Terapia de reemplazo nicotínico	Vareniclina	Bupropión
Locales según el sitio de aplicación.	Efectos neuropsiquiátricos: Ideación suicida, depresión	Efectos neuropsiquiátricos: Ideación suicida, depresión (en menor medida que vareniclina)
Chicle no en prótesis dentales.	Nauseas	Insomnio
Mínimos efectos adversos ya que liberan menores cantidades de nicotina que lo que se absorbe al fumar tabaco.	Insomnio	Agitación
	Pesadillas/Sueños anormales	Cefalea
	Alteraciones visuales	Xerostomía
		Disminuye umbral convulsivo