¿Vitamina D para todas y todos? ¿Es útil dar suplementos?

El valor óptimo se define por dosaje de 25(OH)-vitamina D mediante la concentración en sangre necesaria para reducir el riesgo de fracturas y lograr la máxima supresión de los valores de PTH (>20ng/ml o >50nmol/L).

Ingesta diaria óptima:: La recomendada es de 600 UI en <70 años, aumentando a 800UI en >70 años y con adecuada exposición solar para encontrarse en los niveles del 97,5% de la población general (>20ng/ml). 

Rastreo: se sugiere el dosaje en los grupos de riesgo, junto con reposición y monitoreo de la respuesta terapéutica.

GRUPOS DE RIESGO PARA HIPOVITAMINOSIS D: 

-  Enfermedades óseas: Raquitismo, Osteomalacia, Osteoporosis
- Comorbilidades: Enfermedad renal crónica, Insuficiencia hepática
- Síndromes malabsorción
- Hiperparatiroidismo

- Fármacos: Anticonvulsivantes, glucocorticoides, HAART, Azoles, Colestiramina
- Raza negra, Embarazo y lactancia
- Adultos mayores con historia de caídas o fracturas atraumáticas
- Obesidad
- Enfermedades granulomatosas

PREPARADOS: Existen dos formas disponibles de vitamina D, el colecalciferol (D3) y el ergocalciferol (D2).

-Colecalciferol (solución) 2ml=100.000 U.I.
-Colecalciferol (comprimidos) 1=10mcg=400UI o 1=70mcg=2800UI.
-Ergocalciferol (solución):
                                          - 2ml=20.000UI, 1 gota=400UI.
                                          - 2ml=131200UI, 1 gota=2400UI.

DOSIFICACIÓN: 

- Con capacidad de absorción normal: por cada 100 UI de D3 se eleva la concentra-ción sanguínea en aproximadamente 0,7 a 1 ng/ml. Un ensayo clínico comparó la misma dosis acumulativa de forma diaria (1500 U), semanal (10500 U) o mensual (45000 U) obteniéndose similares niveles de concentración sérica. (2)
Esquema propuesto: concentraciones séricas <20ng/ml con 50000 UI de D2 o D3 por VO semanal durante 8 semanas, seguido de dosis de mantenimiento de 800 UI/día. 

- Con síndrome malabsortivo: se sugieren dosis de hasta 10000-50000 UI de forma diaria. Si no responden se puede intentar reponer mediante metabolitos de la vitamina D (1,25(OH)VD) o mediante exposición con lámparas solares.


MONITOREO: Se sugiere nuevo dosaje luego de 3 a 4 meses de iniciado el tratamiento.

CONOCIMIENTO AVANZADO:

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE HIPOVITAMINOSIS D EN ADULTOS MAYORES?

Luego de realizar la búsqueda, encontramos un estudio realizado en nuestro país:

“High prevalence of vitamin D insufficiency in healthy elderly people living at home in Argentina” B Oliveri et all. European Journal of Clinical Nutrition (2004) 58, 337–342
http://www.nature.com/ejcn/journal/v58/n2/pdf/1601786a.pdf

Tipo de artículo: observacional, descriptivo.
Objetivo: Evaluar el estado nutricional de la vitamina D en poblaciones urbanas de ancianos sanos en diferentes regiones de Argentina.
Materiales y métodos: 386 sujetos ambulatorios > 65 años fueron invitados a participar en el estudio que se realizó en el Hospital de Clínicas de CABA durante la primavera del 2004. De estos se incluyeron 339 sujetos sin comorbilidades y que no estaban recibiendo medicación que afecte el metabolismo mineral. Se sometieron al dosaje de 25OH-vitamina D y otros parámetros junto a un cuestionario sobre la ingesta diaria de calcio y el tiempo de exposición solar.
Resultados: Los niveles de 25OH vitamina D fueron:
- Región Sur: 14.2 +o- 5.6 ng/ml (P<0.0001 vs Norte y región central)
- Región Norte: 20.7+o-7.4 ng/ml
- Región central: 17.9+o-8.2 ng/ml.
El nivel al cual comenzaba a subir el nivel de PTH fue establecido como 27ng/ml.
Prevalencia total: 52-87% con 25OH vit D <20ng/ml (insuficiencia/deficiencia respectivamente).
Calidad evidencia: Baja. Estudio observacional.

¿CUÁL ES EL RIESGO DE FRACTURA DE CADERA EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS CON DÉFICIT DE VITAMINA D? 

“Serum 25 HydroxyVitamin D Concentrations and the Risk of Hip Fractures: The Women's Health Initiative”, Jane A et all. Ann Intern Med. 2008 August 19; 149(4): 242–250.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2743412/pdf/nihms-55899.pdf

Tipo: Casos y controles. Pronóstico.
Objetivo: Evaluar la hipótesis que los niveles disminuidos de 25OHVit.D se asocian a mayor riesgo de fractura de cadera en mujeres posmenopáusicas.
Materiales y métodos: Se realizó en 40 Centros clínicos de EEUU, se estudiaron 400 casos de fractura de cadera con 400 controles, la media de seguimiento fue 7.1 años. Los sujetos fueron seleccionados de 39795 mujeres postmenopáusicas sin fracturas de cadera previas, sin uso de terapia de reemplazo hormonal u otras drogas activas frente al metabolismo óseo. Se dosaron niveles sanguíneos de 25OH VD, se obtuvieron OR, junto con análisis multivariados.
Resultados: Un descenso en 10ng/ml(25nmol/L) de 25(OH)VD se asoció con un aumento del 33% de riesgo de fractura de cadera OR 1,33 IC 95% 1,06-1,68 en los análisis multivariados.
Comparado con mujeres con niveles de 25OHVD >o= a 35,25ng/ml (70,7 nmol/L) los OR de fractura de cadera fueron:
-1,71 (IC 95% 1,05-2,97) para un nivel <18mg/ml (<47,5 nmol/L) de VD
-1,09 (IC 95% 0,71- 1,71) para 18mg/ml a 24mg/ml(47,5 a 60 nmol/l) de VD
-0,82 (IC 95% 0,51-1,31) para niveles en 24 mg/ml a 28mg/ml (60 a 70 nmol/l) p=0,015.

Calidad de la evidencia: Moderada a baja. Estudio de casos y controles retrospectivo, muestra representativa +, homogénea en cuanto a factores pronósticos, objetivos no sesgados.

Además no hicimos las siguientes preguntas:

                                                                   P: Mujer postmenopáusica 

                                                                   I: Administración de calcio y vitamina D

                                                                   C: Placebo 

                                                                   O: Riesgo de fractura y desmineralización ósea

“Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis.”

Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al, Lancet 2007; 370: 657–66.

Tipo: Revisión sistemática con meta-análisis de tratamiento. 
Objetivo: Evaluar la eficacia del tratamiento con calcio o calcio y vitamina D en individuos con edad igual o mayor a 50 años para prevenir fracturas y desmineralización.
Materiales y métodos: Se incluyeron 29 ensayos clínicos aleatorizados mediante búsqueda exhaustiva sin restricción de idiomas. Los desenlaces fueron fracturas de todo tipo y la densidad ósea. Dos revisores evaluaron datos y los desacuerdos se resolvieron por consenso (kappa). En total se evaluaron 63897 individuos, la mayoría eran mujeres con una edad media de 67,8 años. Se realizó análisis multivariados y de sensibilidad para evaluar heterogeneidad.
Resultados:  Ensayos que evaluaron fracturas como desenlace (17, n=52625): RR 0,88(IC: 0,83-0,95 P=0,0004) a favor del grupo tratamiento. Ensayos que reportaron la DMO como desenlace (23 n=41419) el tratamiento fue asociado con una reducción del grado de pérdida ósea de un 0,54% (IC: 0,35-0,73 p<0,0001) en la cadera y 1,19 (IC: 0,76-1,61, p<0,0001) en la columna.  

-          El tratamiento con dosis de 1200 mg o más de Calcio fue mejor que con dosis menores (0,80 vs 0,94 p=0,006) y con dosis de vitamina D mayores o iguales a 800 IU fue mejor que aquellos tratados con menor dosis (0,84 vs 0,87 p=0,03).

-           Se destaca que el ensayo clínico de mayor calidad y con mayor nº de pacientes (Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. “Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures.” N Engl J Med 2006), observó que mediante intención de tratar, el grupo tratamiento tuvo un HR de 0,88(IC 0,72 a 1,08) para fractura de cadera, HR de 0,90 ( IC 0,74-1,10) para fractura de columna y HR de 0,96 (IC 0,91-1.02) para el total de fracturas, el riesgo de cálculos renales aumentó en el grupo tratamiento con un HR de 1,17(IC1,02-1,34).   
NTT para prevenir 1 fractura:105
        El análisis de sensibilidad no mostró diferencias significativas al evaluar sólo los artículos de alta calidad metodológica.   

-       CALIDAD DE LA EVIDENCIA: Moderada. Pregunta explícita y concisa +, búsqueda exhaustiva +, acuerdo de revisores +, calidad de los estudios primarios (muchos no reportaban criterios de validez) -.

      RECOMENDACIÓN: Débil a favor para tratar con calcio y vitamina D con dosis >1200mg de calcio y >800 IU de vit D para prevenir fracturas y desmineralización ósea en adultos mayores con aumento significativo del riesgo de litiasis renal.
           

                                                                P: Adulto mayor con riesgo de caídas y fracturas

                                                                 I:  Administración de vitamina D

                                                                C: Sin tratamiento

                                                                O: Riesgo de caídas

“The effect of cholecalciferol (vitamin D3) on the risk of fall and fracture: a meta-analysis”

Jackson C, Gaugris S, Sen SS, Hosking D, Q J Med 2007; 100:185–192

Tipo: Revisión sistemática con meta-análisis de pronóstico.
Objetivo: Evaluar el riesgo de caídas y fracturas bajo la administración de vitamina D.
Materiales y métodos: Búsqueda sistemática de artículos en inglés publicados de 1985 a 2005 en MEDLINE, EMBASE, BIOSIS y la base de datos Cochrane. Se incluyeron aquellos que examinaban el riesgo de caídas o fracturas en mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 65 años bajo tratamiento con vitamina D o Vit. D+calcio. Se incluyeron 9 estudios, 8 de los cuales eran aleatorizados y controlados; 1 estudio fue una cohorte prospectiva.
Resultados: El riesgo relativo para prevenir caídas mediante la administración de D3 fue de 0,88(IC:0,78-1)para el grupo tratamiento. Para las fracturas no-vertebrales fue 0,96 (CI: 0,84-1,09) y para las fracturas vertebrales 1,22(IC: 0,64-2,31).
CALIDAD DE EVIDENCIA: Moderada a baja. Pregunta adecuada +, búsqueda exhaustiva – (solo artículos en inglés), Estudios primarios de alta calidad +, No menciona si hubo consenso entre los revisores. Imprecisión de los resultados. 

RECOMENDACIÓN: Débil a favor para administrar Vit.D con el objetivo de prevenir caídas.

Effect if vitamin D on falls: a meta-analysis.

Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al. JAMA 2004.

Tipo: Revisión sistemática con meta-análisis de pronóstico.
Objetivo: Evaluar la eficacia de la administración de vitamina D para prevenir caídas.
Materiales y métodos: Búsqueda en MEDLINE y la base de datos de COCHRANE, sobre ensayos clínicos controlados registrados de 1960 a 2004, EMBASE de 1991a 2004. Se incluyeron 5 ensayos clínicos aleatorizados, doble ciegos que evaluaron a 1237 sujetos cuya edad media fue 60 años y se excluyeron pacientes con salud inestable.

Resultados: La administración de vitamina D redujo el riesgo de caída en un 22%, OR 0,78 (IC: 0,64-0,92) comparados con pacientes recibiendo calcio o placebo. NNT 15.
CALIDAD DE EVIDENCIA: Pregunta adecuada, búsqueda solo en artículos en inglés, estudios primarios con calidad cuestionable, No menciona el consenso entre revisores, Consistencia y precisión en los resultados.

RECOMENDACIÓN: Débil a favor para administrar VD con el objetivo de prevenir caídas.

Conclusiones:

- La hipovitaminosis D es un hallazgo prevalente en nuestro medio.

- La deficiencia de vitamina D aumenta el riesgo de fracturas y desmineralización ósea.

-Se sugiere el dosaje de 25(OH) VD en población de riesgo, y reposición en aquellos con niveles en sangre <20ng/ml.

Recomendación débil de tratar con vitamina D para la prevención primaria de fracturas.

-Recomendación débil para tratar con  vitamina D a adultos mayores con riesgo de caídas.

Sugerimos lectura de RS enviada por el Dr. Izcovich:
Revisión Sistemática sobre Vitamina D