Caso Clínico 4: "La mano que aprieta"

Marcelo es un hombre de 67 años de edad, Ingeniero jubilado desde el 2009 y que enviudó en el año 2011 luego de fallecer su esposa, quien padecía cáncer de mama avanzado y que sobrevivió más años de los que esperaban la mayoría de sus médicos. 
Consulta por dolor en flanco izquierdo, de larga data  y que describe como “la mano que aprieta”.

Refiere que estos episodios empezaron antes del 2007 pero que eran esporádicos y por sus múltiples litiasis renales, fue tratado con litotricia de riñón derecho (2007) y de riñón izquierdo (2012), actuando éstas como distractores, dado que se mezclaban sus manifestaciones.

Realiza múltiples consultas desde junio a diciembre de 2011 y de mayo de 2012 hasta marzo 2013. En los últimos meses, nos comenta, cambian las características, haciéndose el dolor casi diario, que afecta su vida cotidiana y que empeora con los esfuerzos y que mejora con el reposo. En general, no tuvo episodios de dolor nocturno. Si bien tuvo manifestaciones urinarias (cólicos ureterales, eliminación de litos por orina), digestivas (distensión y meteorismo) y de columna lumbar (extrusión discal en 2012), no se pudo establecer una clara relación con los mismos y cuando fueron resueltos, no desaparecían los episodios de “ la mano que aprieta” en flanco izquierdo. En todas las ocasiones, el examen físico fue normal salvo, aquellos datos relacionados a sus concomitancias: distensión abdominal, dolor puntual  lumbar alto (extrusión discal) y puño percusión lumbar positiva (cólico renal).

Recibió diversos tratamientos en función de diferentes hipótesis y de síntomas asociados al cuadro principal. La respuesta a los mismos fue parcial o nula. Lo medicamentos utilizados fueron: trimebutina, simeticona, diazepam, pregabalina, amitriptilina, dextropropoxifeno con ibuprofeno, etoricoxib, corticoides e hizo psicoterapia. En el último mes le realizaron bloqueos pero sin obtener mejoría del dolor.
Actualmente en seguimiento por: Traumatología, Equipo de Dolor, Clínica y Neurología.

Antecedentes Personales:

1) Litiasis múltiples bilaterales con eventos de cólicos renales y litotricia derecha (2007) e izquierda (2012)

2) Dislipidemia sin requerimiento de tratamiento farmacológico actual

3) Tabaquista 40 paquetes/año

4) SAOS severo diagnosticado en 2007 sin uso de CIPAP actual

5) Cirugía de extrusión discal D12-L1 en 2012

6) Diverticulosis colon izquierdo

7) Adenoma de colon de 2,5 cm tubular de bajo grado (2011)


Medicación actual:

1) Metadona 2.5mg/d
2) Gabapentín 600mg c/12hs
3) Ácido tióctico 300mg /d
2) Diazepam 10mg a discreción(automedicación)

Examen físico:

TA. 130/80  FC 80x'  Peso 70kg  Talla 1.63mts BMI 26.3Kg/m2
Abdomen globoso, sin visceromegalias, no reproduce dolor con ninguna maniobra.
                        

¿En qué piensa? ¿Qué estudios complementarios solicitaría?