Caso Clínico 4: "La mano que aprieta": Algunos datos y resultados

El paciente vuelve a la consulta luego de ser evaluado por otros especialistas y le deposita sobre su escritorio una bolsa llena de estudios actuales y previos. Antes de ver los resultados, decide realizar un nuevo examen físico dirigido y exhaustivo.

Examen físico: sin organomegalias, examen neurológico sin datos positivos, no presenta lesiones en piel y no reproduce dolor con las maniobras.

Ud toma perturbado la bolsa llena de estudios y despide al paciente con la promesa de pensar en su caso.

Días mas tarde, decide consultar el caso con un colega de su confianza e intercambian opiniones...
Piensan sobre probable origen isquémico del dolor, pero Ud le comenta que le duele aun estando sentado o parado por un tiempo variable y que calma al recostarse. La tomografía, que fue pedida con otros fines, no evidencia compromiso de la aorta abdominal ni de otros vasos de mediano calibre.                                         Le pregunta si tiene TAC de abdomen y pelvis para evaluar alguna otra causa orgánica? y Ud le alcanza las imágenes y el informe:

TAC de Abdomen y pelvis: litiasis calicial múltiple bilateral, quiste hepático segmento VI, diverticulosis en sigma. Ventana ósea: espondilosis, hernias de Schmorl y discreta disminución de altura de T8-T9. No evidencias de hernia de Spiegel. Comparada con las de 2011 y 2012 no hay cambios significativos
.
Pero entonces, le habrán hecho una RNM de columna o un EMG para evaluar una radiculopatía por compresión? y le muestra los estudios:

RNM de columna dorsolumbar con gadolinio: protrusiones discales múltiples posteromediales bilaterales con médula sp, espondilosis e hipertrofia facetaria posterior difusa, disminución de diámetros de canal radicular a nivel L1-L2 por la discopatía de L1 y artrosis interapofisaria. Huellas quirúrgicas. Lipoma en filum terminale L3 de 3cm de extensión.
EMG de MMIIs: compromiso radicular crónico sin denervación L4-L5 y L5-S1 bilateral y compromiso de PESS de los mismos. No le realizan de dermatomas tóraco-abdominales.

Ud le comenta que sigue en evaluación por especialista en columna que opina que los hallazgos de la RNM no justifican el cuadro y lo explica además por el fracaso del bloqueo. Con la hipótesis de neuropatía tóraco-abdominal,  el neurólogo y el especialista en dolor lo tratan con metadona como rescate (que lo mejora pero le da mucho sueño), ácido tióctico y recientemente carbamazepina 200mg dpd ante el fracaso del gabapentín.

Miran otros estudios del paciente:

VCC 2011: 1 adenoma tubular de bajo grado de 1.5 cm a 50 cm de margen anal (corrige la información previa que informaba que era de 2.5cm).
VEDA 2009: normal

Ecografía abdominal, renal varias y vías urinarias: litiasis múltiple calicial bilateral, resto sin particularidades.

Radiografía de tórax julio 2012: normal

HIV negativo

Ecocardiograma 2010 normal. ECG: RS BIRD y HAI

Rx de columna cervical: artrosis C6-C7, calcificación de ligamento vertebral anterior C5-C6

Rx de columna lumbar: pinzamientos múltiples, uncartrosis leve

Guardan los estudios en la bolsa y Ud y su colega se miran...

El dolor impresiona de tipo mecánico pero, ¿por qué no mejora con los tratamientos ni empeora con las maniobras de provocación? ¿Habrá algún otro diagnóstico diferencial no pensado?...