"Quiero tomar anticonceptivos"

Paciente de 23 años, sana, que desea iniciar anticoncepción con ACO. Consulta sobre efectos adversos de los mismos y sobre cuál es la mejor opción.

P: Adulta sana                       

I:  ACO                       

C: No usuarias                       

O:  Efectos adversos de ACO

CONOCIMIENTO DE BASE: UpToDate

Los anticonceptivos orales (ACO) representan los anticonceptivos hormonales más utilizados en la actualidad. El inicio cada vez más precoz de las relaciones sexuales y el mayor acceso e interés de las mujeres por evitar embarazos no deseados requieren actualización permanente por parte del médico y/o profesional sanitario en su utilización y conocimiento de los nuevos avances sobre anticoncepción ya que la planificación familiar es, cada vez más, un motivo frecuente de consulta.

Conocer los métodos anticonceptivos disponibles permite a los médicos aconsejar a las mujeres acerca de los métodos que mejor se adapten a su forma de vida y creencias. Los factores a considerar incluyen: eficacia, conveniencia, duración de la acción, reversibilidad, efectos secundarios, costo, beneficios adicionales, entre otros.

Ningún método anticonceptivo es perfecto. Cada mujer debe conocer las ventajas y desventajas de cada uno y decidir la elección en base a sus preferencias. El médico debe aconsejar y guiar a la paciente en la elección del método más eficaz y que mejor se adapte a cada caso en particular.

      Fig 1- Comparación de la efectividad de los distintos métodos anticonceptivos

     Tabla 1 - ACO: Formulaciones disponibles

Contraindicaciones:

En el 2010, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) modificó y adaptó tablas desarrolladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con las condiciones médicas y características personales de cada paciente que pueden influir en la elección de anticonceptivos. Estas incluyen:

                     Tabla 2

Características personales e historia reproductiva	Otras infecciones
Enfermedad cardiovascular	Trastornos endocrinológicos
Enfermedades reumatológicas	Enfermedades gastrointestinales
Trastornos neurológicos	Anemias
Depresión	Trasplante de órganos sólidos
Trastornos e infecciones del tracto reproductivo	Interacción con otras drogas

Algunas de las condiciones médicas que representan un riesgo inaceptable para la salud al iniciar un anticonceptivo oral (combinado de estrógeno y progesterona) son:

                                          Tabla 3- Evitar el uso de ACO

Edad ≥ 35 años y fumar ≥ 15 cigarrillos al día

Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial

Hipertensión arterial

Enfermedad cardíaca valvular complicada

Tromboembolismo venoso o mutaciones trombogénicas conocidas

Cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular conocidos

Lupus eritematoso sistémico

Migraña con aura a cualquier edad

Cáncer de mama

Cirrosis

Adenoma hepatocelular o hepatoma maligno

Efectos adversos graves:

ENFERMEDAD CORONARIA: Existen estudios que reportan un riesgo elevado de infarto de miocardio por un mecanismo trombótico.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR: Bajo riesgo de eventos cerebro vasculares con las preparaciones con baja dosis de etinil-estradiol.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA: Ver BIMS ACO

NEOPLASIAS:

      - Riesgo significativamente menor de cáncer colorrectal, endometrio y ovario.

      - Incidencia similar de cáncer de mama en pacientes expuestas y no expuestas a ACO.

      - Mayor riesgo de cáncer de cuello uterino y sistema nervioso central.

Interacción con otras drogas

Anticonvulsivantes: como fenitoina, carbamazepina, primidona o topiramato. Se sugiere no utilizar anticoncepción hormonal ya que los riesgos superan a los beneficios.

Antibióticos: La rifampicina es el único antibiótico que ha demostrado disminuir los niveles de estradiol y progesterona, por lo que se debe elegir un método alternativo durante su administración.

Beneficios no contraceptivos

Trastornos del ciclo menstrual: Menorragia, dismenorrea, Síndrome premenstrual,  trastorno disfórico premenstrual y migraña menstrual.

Hiperandrogenismo: Acné e Hirsutismo.

Trastornos ginecológicos: Sangrado por leiomiomas y dolor secundario a endometriosis.

Reducción del riesgo de cáncer: Disminución del riesgo de cáncer de endometrio, ovario y colon.

CONOCIMIENTO AVANZADO

ASSOCIATION BETWEEN THE CURRENT USE OFLOW-DOSE ORAL CONTRACEPTIVES AND CARDIOVASCULAR ARTERIAL DISEASE: A META-ANALYSIS. Jean-Patrice Baillargeon, Donna K. McClish, Paulina A. Essah, and John E. Nestler. Department of Internal Medicine (J.-P.B.), Universite´ de Sherbrooke, Sherbrooke, Quebec J1H 5N4, Canada; and Departments of Biostatistics (D.K.M.), Internal Medicine (P.A.E., J.E.N.), and Obstetrics and Gynecology (J.E.N.), Medical College of Virginia. J Clin Endocrinol Metab, July 2005.

Estudio: Revisión sistemática.

Objetivo: Evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular asociada al uso de anticonceptivos orales combinados de dosis baja.

Métodos: Se realizó una búsqueda amplia desde enero 1980 a octubre 2002 en MEDLINE, BIOSIS y Citaciones Científicas.

Resultados: Dos investigadores, y un tercero en caso de desacuerdos, seleccionaron en forma independiente y basándose en los criterios de inclusión 14 estudios. El riesgo estimado en las pacientes que recibían ACO fue de 1.84 en infarto de miocardio [95% IC = 1.38, 2.44] y 2.12 (95% IC = 1.56, 2.86) en accidente cerebrovascular isquémico. El odds ratio para ambos eventos fue de 2.01 (95% IC = 1.63, 2.48). Los ACO de tercera generación presentaron mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico [2.03 (95% CI = 1.15, 3.57)].

Conclusión: El uso actual de los anticonceptivos orales de baja dosis incrementa significativamente el riesgo de ambos eventos arteriales cardíacos y vasculares, incluyendo un riesgo significativo de complicaciones arteriales vasculares con los anticonceptivos orales de tercera generación.

ISCHEMIC STROKE RISK WITH ORALCONTRACEPTIVES: A META-ANALYSIS. Leslie Allison Gillum, BA; Sai Kumar Mamidipudi, MBBS(India); S. Claiborne Johnston, MD, MPH. JAMA. 2000.

Estudio: Revisión sistemática

Objetivo: Determinar si el uso de anticonceptivos orales (ACO) se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.

Métodos: Se incluyeron estudios publicados entre enero 1960 a noviembre 1999 en MEDLINE, BIOSIS, Index Medicus, libros de texto y consulta de expertos. Dos investigadores extrajeron datos de forma independiente y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y la participación de un tercer investigador.

Resultados: Fueron seleccionados 73 estudios, de los cuales 16 cumplieron con los criterios de inclusión. El uso de ACO se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (RR, 2,75 , IC 95 %, 2,24-3,38 ) . Las dosis de estrógeno más pequeñas se asociaron con un menor riesgo (P = 0,01), pero el riesgo fue significativamente elevado para todas las dosis. El RR global fue 1,93 (IC 95 %, 1,35-2,74) para las preparaciones con baja dosis de estrógeno.

Conclusión: El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico aumenta pacientes que consumen ACO, incluso con preparaciones de baja dosis de estrógeno. Sin embargo, se espera que el aumento absoluto en el riesgo de esta patología sea pequeño, ya que la incidencia es muy baja en la población.

CANCER RISK AMONG USERS OF ORALCONTRACEPTIVES: COHORT DATA FROM THE ROYAL COLLEGE OF GENERALPRACTITIONER'S ORAL CONTRACEPTION STUDY. Hannaford PC, Selvaraj S, Elliott AM, Angus V, Iversen L, Lee AJ. Department of General Practice and Primary Care, University of Aberdeen. BMJ. Sep 2007.

Estudio: Cohorte prospectiva.

Objetivo: Evaluar los beneficios y riesgos absolutos de cáncer en pacientes expuestas y no expuestas a anticonceptivos orales (ACO).

Métodos: Desde mayo 1968 se incluyeron, durante un período de 14 meses, 23.000 mujeres que usaban ACO y 23.000 que nunca los habían recibido. La edad promedio fue de 29 años. Se extrajeron datos sobre hábitos tabáquicos, clase social, paridad y antecedentes médicos.

Resultados: Comparado con las no expuestas a ACO, la expuestas tuvieron una tasa significativamente menor  de cáncer de colon, recto, útero,  ovarios y tumores de origen desconocido.

Conclusión: En esta cohorte la exposición a ACO no se asoció con un aumento del riesgo total de cáncer. El balance de riesgos y beneficios de cáncer, sin embargo, puede variar según el país, dependiendo de los patrones de uso de anticonceptivos orales y la incidencia de diferentes tipos de cáncer.

CONCLUSIONES:

• Los ACO tienen un riesgo de 9% por año de embarazo en usuarias habituales
• Hay condiciones médicas en las cuales no deben indicarse ACO (ver Tabla 3)
• Los anticonceptivos orales pueden estar asociados con un mayor riesgo de infarto de miocardio, pero dado que es un evento extremadamente raro en mujeres sanas en edad reproductiva, incluso una duplicación del riesgo resultaría en un riesgo extremadamente bajo.
• Las dosis bajas de anticonceptivos orales pueden estar asociadas con un pequeño aumento en el riesgo de ACV isquémico.
• El riesgo de cáncer de ovario y de endometrio se ve reducido con el uso de anticonceptivos orales. El riesgo de cáncer cervical parece aumentar, mientras que los datos sobre el cáncer de mama son contradictorios.