Doctor, se me cae el pelo!!!

Caso Clínico

Camila, de 25 años de edad, lo consulta por presentar caída de cabello de un año de evolución. Consultada por situaciones de estrés, nos comenta que está con problemas laborales. Nos cuenta que es sana y que toma anticonceptivos orales.

Al examen físico se evidencia por tracción 8 cabellos, algunos de ellos con presencia de bulbo y no se detectan áreas de alopecia. Impresiona menor densidad capilar global.

Nos aporta resultados de laboratorio de EPS reciente: Hto 37.5, Hb 12.5, Gb 7540 (54/32), plq 291000, gluc 89,   urea 22, creat 0.87, Hepatograma normal, CT 175, TG 82 y TSH 0.92 mcU/ml.

P: Mujer de 25 años que consulta por caída de cabello

I: Métodos diagnósticos en atención primaria

C: Gold standard

O: Diagnósticos diferenciales

CONOCIMIENTO DE BASE: UpToDate

Ciclo del pelo:

Una vez formados los folículos pilosos pasan por distintos ciclos:

• Anágeno (etapa de crecimiento): 80-90% de los folículos, dura 2-3 años
• Catágeno (etapa de involución): 1-3% de los folículos, dura 2-3 semanas
• Telógeno (etapa de caída): 5-10% de los folículos, dura 3-4 meses. Normalmente, entre 50 y 150 pelos caen por día.

Clasificación:

• Alopecias cicatriciales

• Alopecias no cicatriciales

       - Congénitas
       - Adquiridas
               Secundarias a procesos cutáneos
                              Efluvio telógeno
                              Alopecia androgénica
                              Alopecia areata
                              Tiña del cuero cabelludo
              Secundarias a procesos sistémicos
                               Lupus eritematoso sistémico
                               Hipotiroidismo/Hipertiroidismo
                               Sífilis secundaria
                               Déficit carenciales
                               Infección por VIH
              Secundarias a fármacos

Evaluación inicial:

Requiere conocer:

• La duración, progresión de la caída, localización, patrón, extensión, síntomas asociados y diferenciación entre caída por quiebre o caída desde folículo.
• Antecedentes personales y familiares: déficit de hierro, hipotiroidismo, estrés, historia familiar de caída de cabello o de alopecia androgénica.
• Drogas que pueden producir caída patológica:
• Amantadina
• Amiodarona
• Anticoagulantes
• Anticonvulsivantes
• Citostáticos
• Colchina
• Estatinas
• Hormonas
• Ketoconazol
• Propanolol
• Acido valproico

Examen físico:

• Identificar patrón de caída de caída, distribución y densidad del pelo (particularmente comparar densidad en región frontal con la occipital para diagnosticar alopecia androgénica femenina)
• Dermoscopía
• Test de “tirar el pelo”: se considera positivo con 6 o más cabellos por tracción. Tiene falsos positivos y negativos en relación con la frecuencia de lavado.

Diagnóstico: 

• Examen microscópico
• Biopsia de cuero cabelludo (para confirmar el diagnóstico de alopecia cicatrizal)
• Tricograma y fototricograma

Según el examen físico de nuestra paciente, debemos hacer diagnóstico diferencial entre:

	Efluvio telógeno	Alopecia androgénica femenina
Patogenia	Cambio en el ciclo folicular que conduce a la caída prematura del pelo	La duración de la fase anágena se acorta (pasando de años a sólo unas semanas o meses)
Epidemiología	Formas crónicas: Mujeres menopáusicas Formas agudas: cualquier edad	Mujeres entre 30-60 años
Etiología	·         Cirugía mayor ·         Perdida rápida de peso ·         Restricción calórica o proteica ·         Anemia ferropénica ·         Deficiencia de zinc ·        Endocrinopatia (hipo o hipertiroidismo) ·         Medicación, suplementos, toxinas ·         Estrés ·         Condiciones inflamatorias o   infecciosa de cuero cabelludo	·      Androgénica: aumento de la sensibilidad de los folículos pilosos a los andrógenos e influencia de estrógenos (conflicto de evidencia si este último estimula o inhibe). ·      Genética
Clínica	·         Distribución difusa (a predominio en región bitemporal) ·         Menos del 50% del pelo se pierde aunque no progresa a calvicie. ·         Aguda: Caída comienza entre 2 o 3 meses luego del factor estresante y revierte cuando cesa dicho estrés. ·         Crónica: condición idiopática en donde la caída del pelo persiste mas de 4-6 meses.	·         Reducción progresiva de densidad o afinamiento del cabello en región frontal en meses o años. ·         Puede debutar como efluvio telógeno. ·         Algunas mujeres pueden presentar clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, irregularidad menstrual, acné refractario, acantosis nigricans, galactorrea). ·         Asociación con factores de riesgo cardiovasculares.
Diagnóstico	·         Caída del pelo de forma difusa, no inflamatoria, no cicatrizal precedido de evento estresante. ·         Contar pelo caído por día por 2 semanas; si cae más de 150/día y éstos presentan bulbo en su extremo proximal, se realiza diagnostico ·         Test de “tirar el pelo”: agarrar 50 fibras de distintas zonas, si se extraen 5-6, es positiva. (FN en pacientes que se lavaron el pelo ese día) ·         Laboratorio (hemograma, TSH, panel metabólico, ferritina) ·         Dermoscopía: en agudo, se demuestran folículos vacíos y crecimiento de nuevo pelo de diámetro > 0,03 mm ·         Lámpara de Wood: permite identificar causas como la seborreica. ·         De presentar patrón típico, no requiere biopsia de cuero cabelludo (aumento de porcentaje de folículos telógenos).	·         Comparar la densidad del  cabello  en  región frontal vs occipital. ·         Test de “tirar el pelo”: puede ser positivo en etapas tempranas, pero luego es típicamente negativa. ·         Laboratorio: Solicitar testosterona total y sulfato de dihidroepiandrosterona  en aquellas mujeres con clínica de hiperandrogenismo. (Niveles de andrógenos normales en la mayoría de las mujeres). ·         Dermoscopía: diversidad de diámetros de cabellos, pigmentación perifolicular, signos sugestivos peripailares y atriquia focal. ·         Biopsia de cuero cabelludo: no es típicamente necesaria. Puede ser de ayuda cuando la clínica no permite llegar a un diagnostico (por ejemplo imposibilidad de distinguirlo con efluvio telógeno o alopecia areata): reducción de tamaño de glándulas sebáceas, disminución de folículos en etapa anágena.
Tratamiento	Según etiología: ·         Estrés: resuelve solo cuando cesa dicho factor, ·         Anemia, alteraciones metabólicas o endocrinopatía: tratando la causa, ·         Drogas: discontinuarla por 3 meses, ·         Cosmético: evaluar modo de lavado, champú utilizado, forma de peinarlo  Minoxidil tópico	Minoxidil tópico solución al 2%: ·         Prolonga fase anágena. Típicamente utilizado para esta entidad. ·         aplicado 2 veces por día sobre el cuero cabelludo seco. ·         Efecto adverso 2-5% hipertricosis facial autolimitado. ·         Disminuye la caída del cabello a los 2 meses de tratamiento. La alopecia recurre si se suspende
Pronóstico y consejos	·         Reasegurar que no perderá todo su pelo y que el proceso es reversible y se autolimita una vez superado el evento desencadenante de estrés ·         Puede ayudar usar champú que aumente el volumen.	·         Reasegurar que la alteración hormonal no es la causa de la caída del cabello ·         Tranquilizar al paciente, informando que no evolucionará a la calvicie ·         Puede usar tinturas, permanentes y no necesita restringir frecuencia de lavado ·         Desaconsejar los tratamientos capilares y el uso de tónicos, ya que pueden dañar los folículos remanentes.

CONOCIMIENTO AVANZADO

Practical management of hair loss; J. Shapiro, M. Wiseman, and H. Lui; Can Fam Physician. Jul 2000;  46https://drive.google.com/file/d/0B94ita5ByjidQTRrTDdLdGVrUWc/edit?usp=sharing

 

Minoxidil para tratamiento de EFLUVIO TELÓGENO Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD007628. doi: 10.1002/14651858.CD007628.pub3
Resultados	Efecto: Crecimiento de pelo	RR = 1.86 (IC95% 1.42-2.43)
	Efectos adversos: ·  Mayor crecimiento de pelo en otras áreas del cuerpo fuera del cuero cabelludo con minoxidil al 5% dos veces diarios ·  Prurito ·  Dermatitis.	·    RR 3.55 (IC 95% 1.10-11.47). ·    No cuantificable ·    No cuantificable
Calidad de evidencia	Riesgo de sesgo: Alto	Muy Baja
	Directo: No (aplicado a Alopecia androgénica)
	Preciso: Sí
	Consistente: No
	Sesgo de publicación: Sí
Preferencias del paciente	Variable, debido al alto riesgo de crecimiento en otra zonas con baja efectividad de crecimiento de cabello
Costos	$60-90 por cada 90 ml (aproximadamente $20-60 por mes)

Recomendación opcional para la utilización de minoxidil tópico al 2% como tratamiento del efluvio telógeno.