BIMS2013-Disfunción Eréctil

Fecha: 11/7/13 Responsable: Dra Gloria Chobadindegui

Pte./Pobl./Problema: Varón adulto
Exposición/Intervención: Disfunción sexual
Desenlace: Diagnósticos diferenciales
Lugar de búsqueda: UpToDate/Pubmed

Definición: Se entiende por disfunción eréctil a la incapacidad persistente de generar y/o sostener una erección suficiente para mantener una relación sexual satisfactoria durante un período de 3 meses o mayor.
La disfunción eréctil es un motivo de consulta común en los hombres, y puede afectar todos los grupos etarios, en especial a los adultos mayores, diabéticos, pacientes con enfermedad cardiovascular, psiquiátrica e hipogonadismo.

Causas:

• Quirúrgicas (prostatectomía radical),
• Fármacos (antiandrógenos, tiazidas, espironolactona, calcioantagonistas, betabloqueantes, alfametildopa, antidepresivos, benzodiacepinas, progesterona, estrógenos, corticoides, anticonvulsivantes, levodopa)
• Enfermedad vascular: DBT, HTA. Obesidad.
• Abuso de sustancias: alcohol, marihuana, cocaína, metadona
• Enfermedades Psiquiátricas: depresión, trastorno de ansiedad
• Traumatismo perineal o peneano
• Trastornos Neurológicos: enfermedad cerebral, lesión medular, lesión espinal, lesión del nervio pudendo

Un estudio realizado en España en 2001 en el que se realizó una encuesta a más de 2000 pacientes mostró como factores de riesgo más importantes: DBT (OR 4), HTA (OR 1.58), enfermedad vascular periférica (OR 2.63), “medicación para dormir” (OR 4,7), alcohol (OR 1.51), tabaquismo (OR 2.5).

Evaluación:

a) Anamnesis:

1) Velocidad de instalación:
- Abrupta: comienzo en forma aguda de impotencia en paciente sin antecedentes de dificultad sexual. Orienta a causas psicógenas, ya que la disfunción sexual orgánica es en general de aparición progresiva.
- Progresiva: comienza con impotencia inicialmente esporádica y se va tornando más constante a lo largo del tiempo. Orienta más hacia disfunción de tipo orgánica.

2) Reserva eréctil: es importante evaluar la presencia de erecciones espontáneas, como las que normalmente se producen en el hombre durante el sueño REM, ya que éstas descartan alteraciones de los reflejos neurogénicos y del flujo en los cuerpos cavernosos. La falta de erecciones nocturnas se da en hombres con disfunción sexual orgánica de origen neurológico o vascular (se puede evaluar con Prueba de tumescencia peneana nocturna).

b) Examen Físico:

Evaluar:  1)Signos de hipogonadismo (perdida de caracteres sexuales secundarios como el vello pubiano, pérdida de masa muscular y diminución de la densidad ósea) y 2) FR para enfermedad cardiovascular (pulso femoral, poplíteo, TA).
El examen testicular permite detectar hipotrofia, asimetría y masas testiculares. Evaluar deformidades peneanas, como la aparición de placas fibrosas características de la enfermedad de Peyronie. Constatar el tamaño y características prostáticas. Las alteraciones del campo visual permiten sospechar un adenoma de hipófisis, como también signos de alteraciones hormonales de otros ejes (tiroideo, corticosuprarrenal)

c) Estudios Complementarios: 

¿Deben solicitarse estudios hormonales en pacientes con disfunción sexual?

Para responder la pregunta realizamos una búsqueda en pubmed con las palabras claves:

erectile dysfunction AND hormonal tests

Encontramos esta Guía de Práctica Clínica publicada en octubre de 2009 que intenta responder la pregunta:   What is the clinical utility of routine hormonal blood tests—testosterone and prolactin—in identifying and affecting therapeutic outcomes for treatable causes of ED?

Método:
Se realizó una búsqueda de la literatura amplia y exhaustiva. Se limitó a aquellos artículos publicados en inglés. Dos revisores independientes analizaron los artículos, y las discrepancias se resolvieron por consenso entre ambos. Para analizar la utilidad clínica del dosaje de hormonas en hombres con disfunción eréctil se seleccionaron artículos que reportaran prevalencia de hipogonadismo, hiperprolactinemia o ambos en hombres con DSE.
Se evaluó la calidad de la evidencia y de las recomendaciones de los artículos utilizando una versión modificada del sistema GRADE, propio del American College of Physicians.
Resultados:
Se recolectó evidencia de 29 estudios, de los cuales 28 reportaron dosaje de testosterona y 10 reportaron dosaje de prolactina. La evidencia se considero de baja calidad. La prevalencia de hipogonadismo e hiperprolactinemia en hombres con disfunción eréctil fue muy variable en los distintos estudios evaluados. La prevalencia de hipogonadismo varia de 12,5% a 36% en distintos estudios en hombres con DE.
Debido a que la evidencia fue insuficiente para determinar si aquellos hombres con DE tenían una mayor prevalencia de hipogonadismo e hiperprolactinemia, el valor del dosaje de estas hormonas en la evaluación de rutina de un paciente con disfunción eréctil es incierto. El “American College of Physicians” no recomienda a favor o en contra del uso rutinario de dosaje sanguíneo hormonal en el manejo de pacientes con disfunción sexual eréctil  (Grado: evidencia insuficiente para determinar los beneficios o perjuicios netos).
Los médicos clínicos deberán individualizar la decisión de realizar los dosajes hormonales basándose en la presentación clínica, y hallazgos físicos que sugieran anormalidades hormonales

Utilizamos la herramienta AGREE para evaluar la calidad de esta guía de práctica clínica

AGREE: Criterios  de ALTA calidad en una Guía de Práctica Clínica:

1) Objetivo y alcance: Especifica objetivos y preguntas clínicas con claridad, y describe la población a la que se pretende aplicar: hombres con DE.
2) Participación de los interesados: Participan de la realización de la Guía autores de distintos centros y especialidades, entre ellos especialistas en epidemiologia y salud pública.
3) Rigor de desarrollo: Provee información detallada de la estrategia de búsqueda y selección de evidencia, como también el método utilizado para realizar las recomendaciones, y la justificación de las mismas con la evidencia recolectada.
4) Claridad y presentación: Realiza recomendaciones claras y las mismas son fácilmente identificables dentro de la guía. Se presenta un resumen.
5) Aplicabilidad: Evalúa la aplicabilidad de las recomendaciones a la población.
6) Independencia Editorial: Declaran haber resuelto cualquier conflicto de interés económico o de otra índole, relacionado a distintas becas que recibieron para realizar la Guía de Práctica Clínica.

En conclusión: el algoritmo diagnóstico inicial en un paciente con DE deberá orientarse a identificar causas posibles en la anamnesis y examen físico. El laboratorio será complementario y deberá orientarse según los factores de riesgo obtenidos a través de la historia clínica. Ante todo deberá incluir:
• Perfil lipídico
• Glucemia en ayunas

Los autores del capítulo de UpToDate recomiendan, a diferencia de la Guía de la American College of Physicians, solicitar perfil hormonal ya que consideran que son trastornos comunes en adultos mayores y que los síntomas no son un predictor confiable de su presencia.

Aunque muchos casos de disfunción eréctil pueden ser resueltos en la consulta clínica general, otros ameritan la derivación al especialista. Es muy importante evaluar el grado de molestia y angustia que les produce esta condición, e identificar los casos que necesitan consultar especialistas y aquellos que no.