Disfunción erectil 2da parte: "Decime porqué no querés"

Hombre de 63 años con antecedentes de HTA (Valsartán 80), DLP (atorvastatina 10), sobrepeso (BMI 28.5) y sedentario que consulta sobre los riesgos de usar "Viagra" dado que presenta disfunción eréctil.
Las opciones son Sildenafil y tadalafilo. Nos planteamos cuáles son los riesgos, los efectos adversos frecuentes y los importantes para decidir a qué paciente NO dar. ¿Cuál es su modo de uso?


P: Hombre 63 años de edad con factores de riesgo cardiovascular y disfunción eréctil
I: Administración de inhibidores de la PDE-5 (fosfodiesterasa-5)
O: Eficacia tratamiento, efectos adversos, contraindicaciones

CONOCIMIENTO DE BASE: 
Fuente: Uptodate/ Revisión narrativa

Sildenafil: 
- Dosificación: 50mg/día (rango terapéutico 25-100mg), 1 hora antes de la actividad sexual.

Tadalafilo:
- Dosificación:
A demanda: 10mg-20mg 30 minutos antes de actividad sexual (rango terapéutico 5-20mg, no administrar más de una vez al día), la función eréctil puede verse mejorada hasta 36 horas luego de única dosis.
Dosis diaria: 2,5mg-5mg/día, administrar en horario reglado sin importar tiempo hasta actividad sexual.

Efectos adversos del Sildenafil: 
>10%: Cefalea, Dispepsia.
2% al 10%: Rubor facial, insomnio, hiperpirexia, mareos, eritema, rash, diarrea, gastritis, mialgias, parestesias, alteraciones en visión (colores, visión borrosa, fotofobia), epistaxis, exacerbación disnea, congestión nasal, rinitis, sinusitis.

Efectos adversos del tadalafilo:
>10%: Rubor facial, cefalea, dispepsia, nauseas, mialgias, lumbalgia, dolores en extremidades, infecciones respiratorias, nasofaringitis.
2% -10%: HTA, gastroenteritis, ERGE, dolor abdominal, diarrea, infecciones urinarias, congestión nasal, tos, bronquitis. Síndrome símil gripal.

Contraindicaciones:
-Hipersensibilidad al sildenafil, tadalafilo o componentes de la fórmula.
-Uso concomitante de nitratos.

Precauciones:
-Hipotensión: Uso con precaución en pacientes con estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pacientes bajo tratamiento antihipertensivo, TA <90/50 en reposo, depleción de volumen, disfunción autonómica.
-Priapismo: Educar al paciente de buscar asistencia médica si presenta erección de duración mayor a 4 hs. Usar con precaución en aquellos con riesgo de priapismo (drepanocitosis, mieloma múltiple, leucemia).
-Alteración anatómica peneana: angulación, Peyronie.
-Coagulopatías: eficacia y seguridad no establecidas.
-Enfermedad cardiovascular: uso con precaución en pacientes hipotensos, HTA >170/110, arritmias, ACV o SCA en los 6 meses previos, Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria que cause angina inestable, obstrucción a la salida del VI.

CONOCIMIENTO AVANZADO:

P: Paciente con disfunción eréctil
I: Tratamiento con IPDE-5
C: Placebo o vs IPDE-5 diferente
O: Eficacia del tratamiento

ARTICULO: Comparative Effectiveness and Safety of Oral Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors for Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Network Meta-analysis”.JinQiu Yuan et all. EURURO-4951
TIPO: Revisión sistemática, tratamiento.
OBJETIVO: Comparar eficacia y seguridad de las diferentes clases de inhibidores de PDE-5 como tratamiento de la disfunción eréctil.
MATERIALES Y MÉTODOS: Búsqueda sistemática exhaustiva sin barrera idiomática. Se incluyeron ERC que evaluaron diferentes IPDE-5 entre sí o contra placebo.
Desenlace primario: diferencias en GAQ-1 (Global assessment quiestionnaire question 1) y en IIEF-EF (International index of erectile function-erectile function domain score). Las discrepancias  se resolvieron mediante discusión de dos revisores.
La calidad metodológica fue revisada con la herramienta de sesgo Cochrane, y la calidad de evidencia mediante el sistema GRADE. Análisis de sensibilidad excluyendo aquellos con alto riesgo de sesgo y también de acuerdo a las siguientes variables: randomización, enmascaramiento, ciego, desenlaces incompletos.
Se incluyeron 118 estudios con 31195 pacientes. Fueron evaluados 7 tipos de IPDE-5: Sildenafil, tadalafilo, vardenafil, udenafil, mirodenafil, avanafil y lodenafil.
La calidad metodológica de los estudios fue moderada. En la mayoría no se explicó las técnicas de randomización o enmascaramiento. La calidad mediante GRADE fue principalmente disminuida por ser indirecta e imprecisa.
RESULTADOS:
-GAQ-1:Todos demostraron mejoría significativa con respecto a placebo: sildenafil 73% vs 46%; RR: 0.63; 95% CI, 0.35–0.92, tadalafil 75% vs 46%; RR: 0.61; 95% CI, 0.33–0.90, vardenafil 73% vs 46%; RR: 0.63; 95% CI, 0.35–0.92, y udenafil 69% vs 46%; RR: 0.67; 95% CI: 0.37–0.99
-IIEF-F: Todos demostraron mejoría significativa pero el tadalafilo fue más efectivo que el sildenafil (9.21 vs 8.39; MD: 1.49; 95% CI, 0.50–2.50) y que el udenafil (9.21 vs 7.53; MD:1.84; 95% CI,3.31 a 0.33).
El análisis por sensibilidad de acuerdo a la dosis y calidad metodológica de los estudios no demostró mayor cambio. El esquema funnel no evidenció asimetría alguna.

CALIDAD EVIDENCIA: ALTA.
Válido +, Diseño +, Resultados consistentes, precisos, evidencia directa, análisis por sensibilidad +, calidad metodológica de los estudios moderada pero con análisis de sensibilidad sin cambios significativos, sin sesgo de publicación.

P: Paciente con disfunción eréctil
I: Administración de Sildenafil
C: Placebo
O: Efectos adversos

ARTICULO: Oral Sildenafil Citrate (Viagra) for Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis of Harms. Alexander Tsertsvadze, et al. UROLOGY 74: 831–836, 2009.
TIPO: Revisión sistemática, tratamiento.
OBJETIVO: Evaluar los efectos adversos en pacientes tratados con sildenafil por disfunción eréctil.
MATERIALES Y MÉTODOS: Se identificaron ERC mediante una búsqueda electrónica en MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, SCOPUS, y la Cochrane Central. Se compararon tasas de efectos adversos, efectos adversos más comunes, abandono de medicación y efectos adversos severos. Los resultados de los hombres con disfunción eréctil fueron estratificados por estado clínico. La heterogeneidad estadística fue explorada.
RESULTADOS: Se incluyeron 49 ERC.
El grupo tratamiento tuvo un mayor riesgo de:
Efectos adversos de todo tipo (RR 1.56, 95% CI: 1.38, 1.76)
-Cefalea (RR 2.57, 95% CI: 2.08, 3.17)
-Rubor facial (RR 4.99, 95% CI: 3.11, 8.02)
-Dispepsia (RR 3.00, 95% CI: 1.81, 4.98)
-Alteraciones visuales (RR 3.51, 95% CI: 2.07, 5.95).
Las tasas de efectos adversos severos (RR 0.97, 95% CI: 0.52, 1.81)  y abandono de medicación (RR 1.51, 95% CI: 0.90, 2.52) no difirieron significativamente entre ambos grupos.

Un total de 4 ensayos proveyeron información sobre  daños en hombres con insuficiencia cardíaca congestiva, coronariopatía o enfermedades cardiovasculares.
No hubo diferencias significativas entre los grupos tratamiento y placebo respecto a efectos adversos serios (no se definió en el artículo las características de los efectos adversos severos)
Sólo en un trabajo se constató que en 6% del grupo tratamiento vs 15% del grupo control los pacientes obtuvieron eventos cardiovasculares (hipertensión, taquicardia, descompensación de insuficiencia cardíaca).

CALIDAD EVIDENCIA: MODERADA.
Válido +, Diseño +, Resultados consistentes, precisos, calidad metodológica de los estudios alta (no fueron evaluados mediante GRADE, se utilizó el JADAD score), no se brinda información sobre probable sesgo de publicación.

P: Paciente con comorbilidad cardiovascular y disfunción eréctil
I: Tratamiento con IPDE-5
O: Efectos cardiovasculares

ARTÍCULO: “Cardiovascular effects of sildenafil during exercise in men with know or probable coronary disease, a randomized crossover trial”, Adelaide M. Arruda-Olson, MD et all, JAMA, February 13, 2002.

TIPO: ERC, Pronóstico
OBJETIVO: Evaluar los efectos cardiovasculares del sildenafil durante el ejercicio en hombres con enfermedad coronaria
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo, crossover, se enrolaron 105 hombres con edad media de 66 años con disfunción eréctil y coronariopatía (estenosis  ≥50% del diámetro de rama epicárdica o una de sus ramas mayores, historia de infarto de miocardio, estudio de stress +, bypass coronario o angioplastia y pacientes con sólo angor típico). Todos fueron estudiados mediante ecocardiograma bajo esfuerzo en bicicleta en dos pruebas con la administración de sildenafil 50 o 100mg o placebo 1 hora antes de cada estudio.
RESULTADOS: Luego de la administración de sildenafil, la TA disminuyó una media de 7mmHg (IC 9 a 4 p<0.001). Luego de la administración de placebo la TA disminuyó una media de 2mmHg (IC 6 a 0,3 p=0,08). La frecuencia cardíaca en reposo, la TA diastólica y el score utilizado para medir anormalidad y severidad de la motilidad de la pared ventricular no tuvieron diferencias significativas. La capacidad de ejercicio fue similar entre ambos grupos (p=0,29). La TA durante el ejercicio  también fue similar en ambos grupos. No hubo diferencia significativa para ángor o disnea ni para resultados electrocardiográficos o anormalidades en el movimiento de la pared ventricular.

CALIDAD DE EVIDENCIA: MODERADA.
Muestra representativa de pacientes, pacientes homogéneos, no hubo seguimiento crónico de los pacientes, resultados objetivos.

RECOMENDACIONES:

-Fuerte para indicar IPDE-5 en paciente con disfunción eréctil sin contraindicaciones o precauciones

-Fuerte en contra de indicar IPDE-5 en caso de ingesta previa de nitratos en las últimas 24 hs

-Fuerte para indicar en pacientes con enfermedad coronaria estable

Uso con precaución: 

-Hipotensos, HTA >170/110
-Arritmias
-ACV o SCA en los 6 meses previos
-Insuficiencia cardíaca
-Enfermedad coronaria que cause angina inestable.
-Obstrucción a la salida del VI. 

No se encontró evidencia suficiente de buena calidad en los pacientes cuya administración de IPDE-.5 debe ser con “precaución”.
El conocimiento de base no detalla que conducta tomar o que significa administrar estos medicamentos con precaución.
Se encontraron revisiones narrativas que, por la mala calidad de evidencia y alto riesgo de sesgo, no fueron incluidas en este BIMS.Por lo tanto no se detallan recomendaciones para el uso de estos fármacos en los pacientes citados.

BIMS2013-Disfunción Eréctil

Fecha: 11/7/13 Responsable: Dra Gloria Chobadindegui

Pte./Pobl./Problema: Varón adulto
Exposición/Intervención: Disfunción sexual
Desenlace: Diagnósticos diferenciales
Lugar de búsqueda: UpToDate/Pubmed

Definición: Se entiende por disfunción eréctil a la incapacidad persistente de generar y/o sostener una erección suficiente para mantener una relación sexual satisfactoria durante un período de 3 meses o mayor.
La disfunción eréctil es un motivo de consulta común en los hombres, y puede afectar todos los grupos etarios, en especial a los adultos mayores, diabéticos, pacientes con enfermedad cardiovascular, psiquiátrica e hipogonadismo.

Causas:

• Quirúrgicas (prostatectomía radical),
• Fármacos (antiandrógenos, tiazidas, espironolactona, calcioantagonistas, betabloqueantes, alfametildopa, antidepresivos, benzodiacepinas, progesterona, estrógenos, corticoides, anticonvulsivantes, levodopa)
• Enfermedad vascular: DBT, HTA. Obesidad.
• Abuso de sustancias: alcohol, marihuana, cocaína, metadona
• Enfermedades Psiquiátricas: depresión, trastorno de ansiedad
• Traumatismo perineal o peneano
• Trastornos Neurológicos: enfermedad cerebral, lesión medular, lesión espinal, lesión del nervio pudendo

Un estudio realizado en España en 2001 en el que se realizó una encuesta a más de 2000 pacientes mostró como factores de riesgo más importantes: DBT (OR 4), HTA (OR 1.58), enfermedad vascular periférica (OR 2.63), “medicación para dormir” (OR 4,7), alcohol (OR 1.51), tabaquismo (OR 2.5).

Evaluación:

a) Anamnesis:

1) Velocidad de instalación:
- Abrupta: comienzo en forma aguda de impotencia en paciente sin antecedentes de dificultad sexual. Orienta a causas psicógenas, ya que la disfunción sexual orgánica es en general de aparición progresiva.
- Progresiva: comienza con impotencia inicialmente esporádica y se va tornando más constante a lo largo del tiempo. Orienta más hacia disfunción de tipo orgánica.

2) Reserva eréctil: es importante evaluar la presencia de erecciones espontáneas, como las que normalmente se producen en el hombre durante el sueño REM, ya que éstas descartan alteraciones de los reflejos neurogénicos y del flujo en los cuerpos cavernosos. La falta de erecciones nocturnas se da en hombres con disfunción sexual orgánica de origen neurológico o vascular (se puede evaluar con Prueba de tumescencia peneana nocturna).

b) Examen Físico:

Evaluar:  1)Signos de hipogonadismo (perdida de caracteres sexuales secundarios como el vello pubiano, pérdida de masa muscular y diminución de la densidad ósea) y 2) FR para enfermedad cardiovascular (pulso femoral, poplíteo, TA).
El examen testicular permite detectar hipotrofia, asimetría y masas testiculares. Evaluar deformidades peneanas, como la aparición de placas fibrosas características de la enfermedad de Peyronie. Constatar el tamaño y características prostáticas. Las alteraciones del campo visual permiten sospechar un adenoma de hipófisis, como también signos de alteraciones hormonales de otros ejes (tiroideo, corticosuprarrenal)

c) Estudios Complementarios: 

¿Deben solicitarse estudios hormonales en pacientes con disfunción sexual?

Para responder la pregunta realizamos una búsqueda en pubmed con las palabras claves:

erectile dysfunction AND hormonal tests

Encontramos esta Guía de Práctica Clínica publicada en octubre de 2009 que intenta responder la pregunta:   What is the clinical utility of routine hormonal blood tests—testosterone and prolactin—in identifying and affecting therapeutic outcomes for treatable causes of ED?

Método:
Se realizó una búsqueda de la literatura amplia y exhaustiva. Se limitó a aquellos artículos publicados en inglés. Dos revisores independientes analizaron los artículos, y las discrepancias se resolvieron por consenso entre ambos. Para analizar la utilidad clínica del dosaje de hormonas en hombres con disfunción eréctil se seleccionaron artículos que reportaran prevalencia de hipogonadismo, hiperprolactinemia o ambos en hombres con DSE.
Se evaluó la calidad de la evidencia y de las recomendaciones de los artículos utilizando una versión modificada del sistema GRADE, propio del American College of Physicians.
Resultados:
Se recolectó evidencia de 29 estudios, de los cuales 28 reportaron dosaje de testosterona y 10 reportaron dosaje de prolactina. La evidencia se considero de baja calidad. La prevalencia de hipogonadismo e hiperprolactinemia en hombres con disfunción eréctil fue muy variable en los distintos estudios evaluados. La prevalencia de hipogonadismo varia de 12,5% a 36% en distintos estudios en hombres con DE.
Debido a que la evidencia fue insuficiente para determinar si aquellos hombres con DE tenían una mayor prevalencia de hipogonadismo e hiperprolactinemia, el valor del dosaje de estas hormonas en la evaluación de rutina de un paciente con disfunción eréctil es incierto. El “American College of Physicians” no recomienda a favor o en contra del uso rutinario de dosaje sanguíneo hormonal en el manejo de pacientes con disfunción sexual eréctil  (Grado: evidencia insuficiente para determinar los beneficios o perjuicios netos).
Los médicos clínicos deberán individualizar la decisión de realizar los dosajes hormonales basándose en la presentación clínica, y hallazgos físicos que sugieran anormalidades hormonales

Utilizamos la herramienta AGREE para evaluar la calidad de esta guía de práctica clínica

AGREE: Criterios  de ALTA calidad en una Guía de Práctica Clínica:

1) Objetivo y alcance: Especifica objetivos y preguntas clínicas con claridad, y describe la población a la que se pretende aplicar: hombres con DE.
2) Participación de los interesados: Participan de la realización de la Guía autores de distintos centros y especialidades, entre ellos especialistas en epidemiologia y salud pública.
3) Rigor de desarrollo: Provee información detallada de la estrategia de búsqueda y selección de evidencia, como también el método utilizado para realizar las recomendaciones, y la justificación de las mismas con la evidencia recolectada.
4) Claridad y presentación: Realiza recomendaciones claras y las mismas son fácilmente identificables dentro de la guía. Se presenta un resumen.
5) Aplicabilidad: Evalúa la aplicabilidad de las recomendaciones a la población.
6) Independencia Editorial: Declaran haber resuelto cualquier conflicto de interés económico o de otra índole, relacionado a distintas becas que recibieron para realizar la Guía de Práctica Clínica.

En conclusión: el algoritmo diagnóstico inicial en un paciente con DE deberá orientarse a identificar causas posibles en la anamnesis y examen físico. El laboratorio será complementario y deberá orientarse según los factores de riesgo obtenidos a través de la historia clínica. Ante todo deberá incluir:
• Perfil lipídico
• Glucemia en ayunas

Los autores del capítulo de UpToDate recomiendan, a diferencia de la Guía de la American College of Physicians, solicitar perfil hormonal ya que consideran que son trastornos comunes en adultos mayores y que los síntomas no son un predictor confiable de su presencia.

Aunque muchos casos de disfunción eréctil pueden ser resueltos en la consulta clínica general, otros ameritan la derivación al especialista. Es muy importante evaluar el grado de molestia y angustia que les produce esta condición, e identificar los casos que necesitan consultar especialistas y aquellos que no.