Quisimos empezar este foro con el objetivo de compartir con todos ustedes de una forma más práctica e interactiva, los casos que se nos presentan en el consultorio y que por algún motivo (dificultad diagnóstica o terapéutica, poca frecuencia, forma de presentación) nos han generado la necesidad de discutirlos con otros colegas. Presentaremos los casos clínicos, invitaremos a que los comenten y también propondremos apoyo bibliográfico.
Bienvenidos al Foro "Clínicos en el Consultorio"
Excelente iniciativa!Compartámos la difícil tarea de la consulta diaria. Se nos hará más fácil la decisión con nuestros pacientes.
ResponderEliminarMuy buena propuesta!
ResponderEliminarExcelente para discutir situaciones clínicas frecuentes, que a veces tenemos manejos heterogéneos, o consultas infrecuentes que nos mandan a leer de forma desesperada.
Gisela Di Stilio dice:
ResponderEliminarPor la progresión de los síntomas luego de suspendidas las estatinas, pensaría en otra causa de miopatía (polimiositis o dermatomiositis):
The occurrence of neuromuscular symptoms and elevated levels of creatine kinase that persist after the withdrawal of statin therapy is frequent, and there are no guidelines to help physicians determine whether such effects are the result of statin-related myotoxicity or an underlying neuromuscular disorder. Patients with neuromuscular symptoms and elevated creatine kinase levels that persist after statin withdrawal should be systematically evaluated for an underlying neuromuscular disease that may require appropriate treatment, especially if they present with muscle weakness, are older than 60 years of age, and have a creatine kinase level of more than 1000 U per liter (Neuromuscular symptoms and elevated creatine kinase after statin withdrawal. Echaniz-Laguna A, Mohr M, Tranchant C. N Engl J Med. 2010 Feb 11;362(6):564-5. doi: 10.1056/NEJMc0908215)
De todas maneras creo que el paciente merece la realización de una resonancia de columna por su antecedente quirúrgico de canal estrecho.
Con respecto a la claritromicina, esta descripto que puede empeorar los síntomas de miastenia gravis o de producir debilidad muscular o miopatía. ( Rhabdomyolysis following clarithromycin monotherapy. Brener ZZ, Bilik I, Khorets B, Winchester JF, Bergman M. Am J Med Sci. 2009 Jul;338(1):78. doi: 10.1097/MAJ.0b013e31819e221f. Rhabdomyolysis caused by co-medication with simvastatin and clarithromycin. Wagner J, Suessmair C, Pfister HW. J Neurol. 2009 Jul;256(7):1182-3. doi: 10.1007/s00415-009-5078-6. Epub 2009 Mar 1. No abstract available
Tiene dosado el paciente alguna TSH? Que nivel de CPK tiene?
Tiene hecho un EPS correspondiente a su edad para descartar que esto sea paraneoplasico?
Gisela
El caso cínico me resultó sumamente interesante, en sus características. Pueden hacerse una serie de comentarios en esta fase inicial de presentación del mismo:
Eliminar1) Las características de los síntomas y su forma progresiva invitan a pensar en enfermedades neuromusculares. De ellas parecería muy poco probable que se tratase de dermatomiositis o polimiositis, dado que suelen tener mas afectación proximal, ser episódicas y no poseer lesiones cutáneas. Entre las miopatías distales la enfermedad de Markesbery-Griggs se ajusta a los síntomas y al momento de presentación, las otras formas son de comienzo en etapas mas tempranas de la vida, aunque se parecen en la clínica. Debiéramos también tener presente la posibilidad de que pueda ser paraneoplásica ( enfermedad de Eaton-lLambert ). Algunas neuropatías hereditarias son de presentación distales y con pie cavo ( enf de Charcot Marie Tooth ). En cuanto a las mioatrofias espinales, las del adulto podrían haber sido resultado de lesiones del asta anterior de la médula, por reblandecimiento medular secundario a la enfermedad del canal. Pero fue operado en el 2002, no descartaría que el daño medular haya progresado lentamente.
2) La valoración de la bilateralidad no es fácil, ya que presenta una secuela, afectación de la pierna derecha con atrofia de los músculos correspondientes.
3) El empeoramiento con claritromicina puede deberse a la toxicidad directa conferida por este fármaco.
4) Con respecto a las estatinas, a ellas debiera corresponderle el grado de miositis ( elevación de CPK con o SIN síntomas. Todos conocemos que la incidencia de esta toxicidad es poco frecuente en los trials 1-5% y mas común en los registros 10,5% en el estudio PRIMO. De todas formas los hipolipemiantes fueron suspendidos en el 2011. ( en la práctica diaria los suspendemos en los pacientes de riesgo cardiovascular por 6 semanas, para ver si resuelve el cuadro ).
5) Los estudio que podrían sernos útiles debieran ser para evaluar el estado de la columna ( Rx, y/o resonancia magnética.). Laboratorio para evaluar mionecrosis y estado de función renal y hepática, dado que algunas drogas aumentan la toxicidad en presencia de alguno de estos danos. Y la valoración de la parte neuromuscular a travez de electromiograma y potenciales evocados. La biopsia muscular solo quedaría reservada para el caso de electromiograma compatible.
Saludos Cecilia Campestrini.