Enrique lo consulta para realizar su habitual examen periódico de salud. Tiene 50 años de edad y antecedentes de dislipidemia, sedentarismo y sobrepeso. Se siente bien y no presenta novedades con respecto al control previo pero le comenta que, por diversos medios y conocidos, le recomendaron realizar el control de próstata al cumplir los 50 años. Niega síntomas compatibles con prostatismo. Le manifiesta su preocupación por el riesgo de padecer cáncer de próstata y le pide por favor si puede incluir en los análisis el dosaje de PSA.
Conocimiento de base (Fuente Cochrane, UpToDate)
El cáncer de próstata es la segunda causa de cáncer en hombres a nivel mundial y la sexta causa de muerte. En países en desarrollo es el sexto cáncer más comúnmente diagnosticado.
El principal factor de riesgo es la edad avanzada, es más común en negros y en hombres con un familiar de primer grado con cáncer de próstata.
En
Argentina los tumores malignos constituyen la principal causa de muerte entre
los 40 y los 64 años.En 2012 fallecieron 61.866 personas por cáncer. Sin discriminar por sexos, el
más frecuente fue el de pulmón (14.9%), seguido por los de colon y recto
(26.2%), mama (35.2%) y próstata (6.8%). Para estadísticas nacionales puede acceder al gráfico publicado por msal.
La mayoría de los hombres con cáncer de próstata no tiene síntomas y su enfermedad es detectada por análisis de rutina. Por otro lado, los síntomas del tracto urinario inferior debidos a hiperplasia prostática benigna son comunes en adultos mayores y pueden resultar en valores elevados de PSA en sangre sin asociarse al aumento de la incidencia de cáncer de próstata.
En la mayoría de los casos, el cáncer de próstata tiene baja tasa de crecimiento y no se manifiesta clínicamente en toda la vida de quien lo padece, que además morirá por otra causa.
Los métodos utilizados como rastreo de cáncer de próstata incluyen el tacto rectal y el dosaje de PSA. Para confirmar el diagnóstico se realiza biopsia guiada por ecografía transrectal.
El objetivo del rastreo es reducir la morbilidad y mortalidad causadas por la enfermedad. Sin embargo, no se ha probado que el diagnóstico temprano de cáncer de próstata impacte en la morbilidad o mortalidad generales o específicas. De esta forma, se está exponiendo a la población en estudio al sobrediagnóstico, a los efectos adversos de las pruebas confirmatorias y al diagnóstico temprano, aumentando el tiempo de enfermedad sin repercusión favorable en la sobrevida general o calidad de vida.
P: Hombre mayor de 49 años de edad asintomático.
I: Rastreo de cáncer de próstata con dosaje de PSA +/- tacto rectal.
C: No rastreo.
O: Mortalidad general, mortalidad por cáncer de próstata, calidad de vida, diagnóstico temprano.
T: Utilidad diagnóstica.
Tipo de estudio: Revisión sistemática.
Objetivo: Determinar si el rastreo de cáncer de próstata reduce la mortalidad por cáncer de próstata o la mortalidad por todas las causas, el impacto en la calidad de vida y efectos adversos.
Materiales y métodos: Se tomaron en cuenta estudios controlados aleatorizados de las siguientes fuentes: PROSTATE register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT, and the NHS EED. Se realizó búsqueda manual de trabajos impresos con el fin de identificar ensayos publicados y no publicados. Se incluyeron todos los ensayos randomizados y controlados (ERC) de rastreo vs no rastreo de cáncer de próstata.
Resultados: Se incluyeron 5 ERC con un total de 341.342 pacientes. Todos involucraban como intervención el dosaje de PSA con o sin tacto rectal. La edad de los participantes variaba de 45-80 años y la duración del seguimiento de 7-20 años. El metaanálisis de los cinco estudios incluidos evidenció que no había diferencia estadísticamente significativa en mortalidad por cáncer de próstata (RR 1.00, 95% IC 0.86-1.17). En análisis de subgrupo: la edad de comienzo del rastreo no afectó la mortalidad por cáncer de próstata. El metaanálisis de los cuatro estudios que calculaban mortalidad por todas las causas no determinó diferencias estadísticamente significativas (RR 1.00, 95% IC 0.96-1.03). Con respecto a los efectos adversos del rastreo, se describieron como a) Daños menores: sangrados menores, hematomas y ansiedad y b) Daños mayores: sobrediagnóstico y sobretratamiento, infecciones, pérdida sanguínea con requerimiento de transfusiones, neumonía, disfunción eréctil e incontinencia. Los falsos positivos del PSA alcanzaban el 50% en el estudio ERSPC. Los efectos adversos asociados con la biopsia transrectal guiada por ecografía incluían infecciones, sangrados y dolor. Ningún estudio proveía datos con respecto a calidad de vida.
Referencias sobre calidad de evidencia:
1) En 3 de los 5 estudios presentaron alto riesgo de sesgos por no explicarse la aleatorización ni el enmascaramiento. En un estudio quienes evaluaban resultados no estaban ciegos. Hay inconsistencia, en especial entre los dos estudios de bajo riesgo de sesgos, ya que el ERSPC muestra tendencia a favor del rastreo mientras que en el PLCO la diferencia no es estadísticamente significativa. Los resultados cruzan la línea de no efecto, pero hay un importante número de eventos y de participantes por rama.
2) En 2 de 4 estudios con alto riesgo de sesgos por no explicarse aleatorización ni enmascaramiento. Un estudio sin ciegos. Inconsistencia con I2=62%. Resultados cruzan línea de no efecto, pero gran número de eventos y de participantes por grupo.
3) Los mismos 4 estudios que en resultado de mortalidad general, pero no hay para este desenlace imprecisión. Los resultados no cruzan línea de no efecto. Gran número de eventos y de participantes en cada grupo.
4) Dos estudios con bajo riesgo de sesgos y 1 con alto riesgo de sesgos. Resultados no cruzan línea de no efecto y son similares entre los distintos estudios.
Daños de la intervención: Fueron evaluados en dos estudios. En el estudio ERSPC se registraron 26492 pruebas positivas de PSA y se realizaron en consecuencia 22699 biopsias. No se reportaron muertes como complicación directa de la intervención (por ejemplo septicemia o hemorragias). Las complicaciones clasificadas como “menores” más frecuentemente reportadas fueron hematospermia y hematuria por más de tres días, mientras que los más frecuentes clasificados como “mayores” fueron dolor post biopsia y fiebre. Como consecuencia de estas biopsias, 7938 (9.6%) de 82816 hombres en el grupo de rastreo fueron diagnosticados con cáncer de próstata, con 2438 (31.3%) de 7938 diagnosticados por fuera del protocolo. La tasa de falsos positivos del PSA fue del 17.8%, con una tasa de detección de 3.4-3.5%. Se estimó que la tasa de sobrediagnóstico en el grupo de rastreo alcanzaba el 50%.
En el estudio PLCO se estimó una tasa de falsos positivos del 10.4% con el dosaje de PSA y del 15% con el tacto rectal. El dosaje de PSA obtuvo una tasa de complicaciones de 26.2 por 10000 intervenciones (principalmente mareos, equimosis, síncope). Se registraron 68 complicaciones cada 10000 procedimientos confirmatorios luego del resultado de rastreo positivo. Éstas incluyeron infecciones, hemorragias, formación de coágulos y alteraciones miccionales.
Conclusiones: El rastreo de cáncer de próstata en hombres adultos sanos permite diagnosticar más cáncer de próstata y en forma más temprana que el no realizar rastreo, pero sin impacto sobre la mortalidad específica o general. Ningún estudio evaluó calidad de vida. No obstante se registró sobrediagnóstico, sobretratamiento y efectos adversos luego de la intervención y de las pruebas confirmatorias en caso de resultado positivo, esto indirectamente implica un impacto negativo en la calidad de vida.
RECOMENDACIÓN: FUERTE EN CONTRA DE REALIZAR RASTREO DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN HOMBRES ADULTOS SANOS.
Bibliografía adiccional:
Atlas de mortalidad por cáncer. Argentina 2007-11. INC. Ministerio de Salud
Atlas de mortalidad por cáncer. Argentina 2007-11. INC. Ministerio de Salud
claramente el PSA no sirve como método de screening. No hay disminución en la mortalidad.
ResponderEliminarLa pregunta es que hacer con los pacientes que vienen con un PSA elevado a la consulta y comparten su preocupación....asintomáticos ? A partir de que valor aumenta la posibilidad de tener un CA de próstata con Glesson elevado o mayor riesgo de metástasis ? Cuando tranquilizar al paciente y NO intervenir o cuando realmente derivar al urólogo ??
Gracias por revisar nuevamente este tema.....que no tiene fin.