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miércoles, 21 de octubre de 2015
Y dale con la próstata!!!
Caso clínico:
Enrique lo consulta para realizar su habitual examen periódico de salud. Tiene 50 años de edad y antecedentes de dislipidemia, sedentarismo y sobrepeso. Se siente bien y no presenta novedades con respecto al control previo pero le comenta que, por diversos medios y conocidos, le recomendaron realizar el control de próstata al cumplir los 50 años. Niega síntomas compatibles con prostatismo. Le manifiesta su preocupación por el riesgo de padecer cáncer de próstata y le pide por favor si puede incluir en los análisis el dosaje de PSA.
Conocimiento de base (Fuente Cochrane, UpToDate)
Conocimiento avanzado (Fuente: Cochrane)
P: Hombre mayor de 49 años de edad asintomático.
I: Rastreo de cáncer de próstata con dosaje de PSA +/- tacto rectal.
C: No rastreo.
O: Mortalidad general, mortalidad por cáncer de próstata, calidad de vida, diagnóstico temprano.
T: Utilidad diagnóstica.
Resumen de la evidencia:
Referencias sobre calidad de evidencia:
RECOMENDACIÓN: FUERTE EN CONTRA DE REALIZAR RASTREO DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN HOMBRES ADULTOS SANOS.
Enrique lo consulta para realizar su habitual examen periódico de salud. Tiene 50 años de edad y antecedentes de dislipidemia, sedentarismo y sobrepeso. Se siente bien y no presenta novedades con respecto al control previo pero le comenta que, por diversos medios y conocidos, le recomendaron realizar el control de próstata al cumplir los 50 años. Niega síntomas compatibles con prostatismo. Le manifiesta su preocupación por el riesgo de padecer cáncer de próstata y le pide por favor si puede incluir en los análisis el dosaje de PSA.
Conocimiento de base (Fuente Cochrane, UpToDate)
El cáncer de próstata es la segunda causa de cáncer en hombres a nivel mundial y la sexta causa de muerte. En países en desarrollo es el sexto cáncer más comúnmente diagnosticado.
El principal factor de riesgo es la edad avanzada, es más común en negros y en hombres con un familiar de primer grado con cáncer de próstata.
En
Argentina los tumores malignos constituyen la principal causa de muerte entre
los 40 y los 64 años.En 2012 fallecieron 61.866 personas por cáncer. Sin discriminar por sexos, el
más frecuente fue el de pulmón (14.9%), seguido por los de colon y recto
(26.2%), mama (35.2%) y próstata (6.8%). Para estadísticas nacionales puede acceder al gráfico publicado por msal.
La mayoría de los hombres con cáncer de próstata no tiene síntomas y su enfermedad es detectada por análisis de rutina. Por otro lado, los síntomas del tracto urinario inferior debidos a hiperplasia prostática benigna son comunes en adultos mayores y pueden resultar en valores elevados de PSA en sangre sin asociarse al aumento de la incidencia de cáncer de próstata.
En la mayoría de los casos, el cáncer de próstata tiene baja tasa de crecimiento y no se manifiesta clínicamente en toda la vida de quien lo padece, que además morirá por otra causa.
Los métodos utilizados como rastreo de cáncer de próstata incluyen el tacto rectal y el dosaje de PSA. Para confirmar el diagnóstico se realiza biopsia guiada por ecografía transrectal.
El objetivo del rastreo es reducir la morbilidad y mortalidad causadas por la enfermedad. Sin embargo, no se ha probado que el diagnóstico temprano de cáncer de próstata impacte en la morbilidad o mortalidad generales o específicas. De esta forma, se está exponiendo a la población en estudio al sobrediagnóstico, a los efectos adversos de las pruebas confirmatorias y al diagnóstico temprano, aumentando el tiempo de enfermedad sin repercusión favorable en la sobrevida general o calidad de vida.
P: Hombre mayor de 49 años de edad asintomático.
I: Rastreo de cáncer de próstata con dosaje de PSA +/- tacto rectal.
C: No rastreo.
O: Mortalidad general, mortalidad por cáncer de próstata, calidad de vida, diagnóstico temprano.
T: Utilidad diagnóstica.
Tipo de estudio: Revisión sistemática.
Objetivo: Determinar si el rastreo de cáncer de próstata reduce la mortalidad por cáncer de próstata o la mortalidad por todas las causas, el impacto en la calidad de vida y efectos adversos.
Materiales y métodos: Se tomaron en cuenta estudios controlados aleatorizados de las siguientes fuentes: PROSTATE register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT, and the NHS EED. Se realizó búsqueda manual de trabajos impresos con el fin de identificar ensayos publicados y no publicados. Se incluyeron todos los ensayos randomizados y controlados (ERC) de rastreo vs no rastreo de cáncer de próstata.
Resultados: Se incluyeron 5 ERC con un total de 341.342 pacientes. Todos involucraban como intervención el dosaje de PSA con o sin tacto rectal. La edad de los participantes variaba de 45-80 años y la duración del seguimiento de 7-20 años. El metaanálisis de los cinco estudios incluidos evidenció que no había diferencia estadísticamente significativa en mortalidad por cáncer de próstata (RR 1.00, 95% IC 0.86-1.17). En análisis de subgrupo: la edad de comienzo del rastreo no afectó la mortalidad por cáncer de próstata. El metaanálisis de los cuatro estudios que calculaban mortalidad por todas las causas no determinó diferencias estadísticamente significativas (RR 1.00, 95% IC 0.96-1.03). Con respecto a los efectos adversos del rastreo, se describieron como a) Daños menores: sangrados menores, hematomas y ansiedad y b) Daños mayores: sobrediagnóstico y sobretratamiento, infecciones, pérdida sanguínea con requerimiento de transfusiones, neumonía, disfunción eréctil e incontinencia. Los falsos positivos del PSA alcanzaban el 50% en el estudio ERSPC. Los efectos adversos asociados con la biopsia transrectal guiada por ecografía incluían infecciones, sangrados y dolor. Ningún estudio proveía datos con respecto a calidad de vida.
Referencias sobre calidad de evidencia:
1) En 3 de los 5 estudios presentaron alto riesgo de sesgos por no explicarse la aleatorización ni el enmascaramiento. En un estudio quienes evaluaban resultados no estaban ciegos. Hay inconsistencia, en especial entre los dos estudios de bajo riesgo de sesgos, ya que el ERSPC muestra tendencia a favor del rastreo mientras que en el PLCO la diferencia no es estadísticamente significativa. Los resultados cruzan la línea de no efecto, pero hay un importante número de eventos y de participantes por rama.
2) En 2 de 4 estudios con alto riesgo de sesgos por no explicarse aleatorización ni enmascaramiento. Un estudio sin ciegos. Inconsistencia con I2=62%. Resultados cruzan línea de no efecto, pero gran número de eventos y de participantes por grupo.
3) Los mismos 4 estudios que en resultado de mortalidad general, pero no hay para este desenlace imprecisión. Los resultados no cruzan línea de no efecto. Gran número de eventos y de participantes en cada grupo.
4) Dos estudios con bajo riesgo de sesgos y 1 con alto riesgo de sesgos. Resultados no cruzan línea de no efecto y son similares entre los distintos estudios.
Daños de la intervención: Fueron evaluados en dos estudios. En el estudio ERSPC se registraron 26492 pruebas positivas de PSA y se realizaron en consecuencia 22699 biopsias. No se reportaron muertes como complicación directa de la intervención (por ejemplo septicemia o hemorragias). Las complicaciones clasificadas como “menores” más frecuentemente reportadas fueron hematospermia y hematuria por más de tres días, mientras que los más frecuentes clasificados como “mayores” fueron dolor post biopsia y fiebre. Como consecuencia de estas biopsias, 7938 (9.6%) de 82816 hombres en el grupo de rastreo fueron diagnosticados con cáncer de próstata, con 2438 (31.3%) de 7938 diagnosticados por fuera del protocolo. La tasa de falsos positivos del PSA fue del 17.8%, con una tasa de detección de 3.4-3.5%. Se estimó que la tasa de sobrediagnóstico en el grupo de rastreo alcanzaba el 50%.
En el estudio PLCO se estimó una tasa de falsos positivos del 10.4% con el dosaje de PSA y del 15% con el tacto rectal. El dosaje de PSA obtuvo una tasa de complicaciones de 26.2 por 10000 intervenciones (principalmente mareos, equimosis, síncope). Se registraron 68 complicaciones cada 10000 procedimientos confirmatorios luego del resultado de rastreo positivo. Éstas incluyeron infecciones, hemorragias, formación de coágulos y alteraciones miccionales.
Conclusiones: El rastreo de cáncer de próstata en hombres adultos sanos permite diagnosticar más cáncer de próstata y en forma más temprana que el no realizar rastreo, pero sin impacto sobre la mortalidad específica o general. Ningún estudio evaluó calidad de vida. No obstante se registró sobrediagnóstico, sobretratamiento y efectos adversos luego de la intervención y de las pruebas confirmatorias en caso de resultado positivo, esto indirectamente implica un impacto negativo en la calidad de vida.
RECOMENDACIÓN: FUERTE EN CONTRA DE REALIZAR RASTREO DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN HOMBRES ADULTOS SANOS.
Bibliografía adiccional:
Atlas de mortalidad por cáncer. Argentina 2007-11. INC. Ministerio de Salud
Atlas de mortalidad por cáncer. Argentina 2007-11. INC. Ministerio de Salud
Hiperuricemia
Link de acceso al ppt: No sé por qué me duele el dedo gordo?!
Bibliografía sugerida:
1) Prophylaxis for acute gout flares after initiation of urate-lowering therapy
Augustin Latourte, Thomas Bardin1 and Pascal Richette
3) 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis.
4) Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout (Review) van Durme CMPG, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewé RBM The Cochrane Collaboration
5) Colchicine for acute gout (Review) van Echteld I, Wechalekar MD, Schlesinger N, Buchbinder R, Aletaha D The Cochrane Collaboration
6) Treatment of Asymptomatic Hyperuricemia for the Prevention of Gouty Arthritis, Renal Disease, and Cardiovascular Events: A Systematic Literature Review . Ophir Vinik, Mihir D. Wechalekar, Louise Falzon, Rachelle Buchbinder, Désirée M. van der Heijde and Claire Bombardier J Rheumatol 2014;92;70-74
7) Safety of allopurinol compared with other urate‑lowering drugs in patients with gout: a systematic review and meta‑analysis. Isabel Castrejon · Esther Toledano · María Piedad Rosario · Estíbaliz Loza · Fernando Pérez‑Ruiz · Loreto Carmona
martes, 22 de septiembre de 2015
Por mas que intento no puedo conciliar el sueño!!!
CASO CLÍNICO
Nyx Morpheus es una paciente oriunda de Grecia, de
78 años de edad, con antecedentes de reemplazo total de cadera derecha e HTA. Lo
consulta por persistencia de la dificultad para conciliar el sueño, con una latencia de aproximadamente 2 horas, a pesar de las medidas de higiene del sueño
recomendadas en la consulta previa. Le cuenta que este problema afecta sus actividades
diarias.
Ud desea evitar hipnóticos y sedantes en el contexto de la paciente y piensa en la posibilidad del uso de melatonina, pero antes quiere evaluar las evidencias…
Ud desea evitar hipnóticos y sedantes en el contexto de la paciente y piensa en la posibilidad del uso de melatonina, pero antes quiere evaluar las evidencias…
El insomnio es un
motivo frecuente de consulta en atención primaria. Una revisión de 50 estudios
encontró que aproximadamente el 10% de los individuos desarrolla insomnio
crónico asociado a alteraciones en sus actividades diarias y la prevalencia
aumenta con la edad. Aproximadamente el 57% de los ancianos consultaron por alteraciones del sueño y sólo el 12% manifestó no
tener problemas para dormir. El insomnio en la vejez suele ser persistente y
puede inducir a la automedicación o el abuso de alcohol. Las mujeres adultas
refieren tener insomnio un 50% más que los hombres.
Se llega al diagnóstico
de insomnio cuando están presentes los siguientes 3 criterios: 1) dificultad
para conciliar el sueño, dificultad para mantenerlo o despertar muy temprano;
2) la alteración del sueño se produce a pesar de tener una adecuada oportunidad
y un entorno propicio para dormir; y 3) el déficit de sueño produce
dificultades para el desarrollo de las actividades diarias del paciente.
CONOCIMIENTO AVANZADO
(Fuente: PLOS ONE)
P: Mujer adulta mayor sin
antecedentes de relevancia
I: Melatonina
C: Placebo
O: Disminución de
la latencia en el inicio del sueño, aumento del tiempo total de sueño, calidad
del sueño
Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH
(2013) PLoS ONE 8(5): e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773
Tipo de estudio: Revisión sistemática
Objetivos: Examinar los efectos de la melatonina sobre la latencia en el inicio del sueño, el tiempo total de sueño y la calidad del mismo.
Materiales y métodos: Se incluyeron sólo estudios aleatorizados y meta-análisis de una búsqueda bibliográfica en PubMed. Los estudios se incluyeron tomando en cuenta los siguientes criterios: 1) analizar desórdenes primarios del sueño definidos según los criterios del DSM-IV; 2) examinar los efectos de la melatonina; 3) estudios aleatorizados comparados contra placebo; 4) tener al menos 10 participantes para diseños paralelos o 5 para diseños de cross-over; y 5) ser publicados en inglés.
Resultados: Se incluyeron 19 estudios aleatorizados desde 1989 hasta el 2011, con un total de 1683 pacientes. De estos estudios, 14 evaluaban la eficacia de la melatonina para el tratamiento de desórdenes del sueño.
Objetivos: Examinar los efectos de la melatonina sobre la latencia en el inicio del sueño, el tiempo total de sueño y la calidad del mismo.
Materiales y métodos: Se incluyeron sólo estudios aleatorizados y meta-análisis de una búsqueda bibliográfica en PubMed. Los estudios se incluyeron tomando en cuenta los siguientes criterios: 1) analizar desórdenes primarios del sueño definidos según los criterios del DSM-IV; 2) examinar los efectos de la melatonina; 3) estudios aleatorizados comparados contra placebo; 4) tener al menos 10 participantes para diseños paralelos o 5 para diseños de cross-over; y 5) ser publicados en inglés.
Resultados: Se incluyeron 19 estudios aleatorizados desde 1989 hasta el 2011, con un total de 1683 pacientes. De estos estudios, 14 evaluaban la eficacia de la melatonina para el tratamiento de desórdenes del sueño.
Resumen de los resultados
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Melatonina comparado con Placebo para trastorno primario del
sueño
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Configuración:
Intervención : Melatonina
Comparación: Placebo
Paciente o población : trastorno primario del sueño
Configuración:
Intervención : Melatonina
Comparación: Placebo
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| Desenlaces |
Efectos absolutos anticipados * (95% CI) |
№ de participantes (Estudios ) |
Calidad de la evidencia (GRADE) |
Comentarios |
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Riesgo con Placebo
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Riesgo con Melatonina
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Latencia del sueño
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La latencia media del sueño fue 77
minutos
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La media latencia del sueño en el grupo de
intervención fue 7.06 minutos menos (4.37 más a 9.75 más )
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15 Experimentos controlados aleatorios (ECAs)
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⨁⨁◯◯
BAJA 1, 2 |
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Duración del sueño
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La duración media del sueño fue 370
minutos
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La media duración del sueño en el grupo de
intervención fue 8.25 minutos más (1.75 más a 14.75 más )
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13 Experimentos controlados aleatorios (ECAs)
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⨁⨁◯◯
BAJA 1 ,2 |
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El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de
confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y
en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza
del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Riesgo relativo; OR: Razón de momios |
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Grados de evidencia del GRADE Working Group
Calidad alta: Estamos muy seguros que el efecto verdadero es cercano al efecto estimado Calidad moderada: Estamos moderadamente seguros del efecto estimado: el efecto verdadero es probablemente cercano al efecto estimado, pero existe una posibilidad de que sean sustancialmente diferentes Calidad baja: Tenemos una seguridad limitada respecto al efecto estimado: el efecto verdadero puede ser sustancialmente distinto al efecto estimado Calidad muy baja: Tenemos muy poca seguridad del efecto estimado: el efecto verdadero es muy probablemente substancialmente distinto al efecto estimado |
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RECOMENDACIÓN DÉBIL EN CONTRA DE USAR MELATONINA PARA LOS DESÓRDENES PRIMARIOS DEL SUEÑO
Lectura recomendada: Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria (española)
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