BIMS2013-Microhematuria: ¿Riesgos?

Microhematuria: es la presencia de 3 o más glóbulos rojos por campo en el sedimento urinario.

Puede clasificarse según el origen en glomerular y extraglomerular. 

1) Extraglomerular: la infección prostática o de vejiga, la presencia de cálculos o, en pacientes de mayor edad, puede estar asociado a hiperplasia prostática benigna o a patología maligna del riñón o de las vías urinarias.

2) Glomerular: las más frecuentes son: Nefropatía por IgA, Enfermedad de la membrana basal fina y el Síndrome de Alport. 

CÓMO ESTUDIAR UN PACIENTE CON MICROHEMATURIA: 

1) ¿Hay algún indicador en la anamnesis o en el examen físico que sugiera algún diagnóstico en particular?

- Piuria o leucocitos en el sedimento + disuria: ITU, prostatitis o, menos frecuentemente, cáncer de vejiga

- HTA + proteinuria: Glomerulopatía 

- CVAS reciente: glomerulonefritis postinfecciosa o glomerulopatía por IgA

- Síntomas obstructivos: HPB 

- Ejercicio vigoroso reciente o trauma 

- Coagulopatía, Medicación nefrotóxica 

2) Definir el origen de la microhematuria: ¿GLOMERULAR O EXTRAGLOMERULAR?

Para determinar el origen glomerular se debe evaluar: 

-  Eritrocitos dismórficos en la orina 

-  Cilindros hemáticos 

- Proteinuria de >500mg/día que se correlacione temporalmente con el inicio de la hematuria 

- Acantocitos (presencia ≥5% de acantocitos en orina tiene una sensibilidad y especificidad de 52 y 98% para enfermedad glomerular).

3) ¿Es Transitoria o Persistente? La microhematuria aislada sin otros signos o síntomas no requiere diagnóstico urgente, por lo que se aconseja repetir el sedimento urinario para determinar si la hematuria es transitoria o persistente.

 - Hematuria transitoria: problema común en adultos. Un tercio de los pacientes con microhematuria asintomática inicial tienen hematuria transitoria. Posibles causas: fiebre, infección, trauma, ejercicio, etc. No requerirían más evaluación, a excepción de pacientes con alto riesgo, como por ejemplo aquellos >35 años. 

- Hematuria extraglomerular persistente: TODOS los pacientes deberían realizar un UROCULTIVO para excluir causas infecciosas, previo a cualquier evolución. Si la hematuria no es explicable por alguna patología aguda o crónica, debería evaluarse la posibilidad de lesión maligna de la vejiga, vías urinarias y riñones. 

*Alto Riesgo de Malignidad: TBQ, exposición ocupacional a químicos (bencenos, anilinas) o utilización de ciclofosfamida, antecedentes de hematuria macroscópica, edad mayor a 35 años, historia de enfermedad urológica, antecedentes de cistitis crónica, abuso de analgésicos y antecedente de irradiación pélvica. 

Sólo a aquellos pacientes de ALTO RIESGO se recomienda estudiar para descartar malignidad, realizar una Urografía por TC, cistoscopía y citología. 

- Hematuria glomerular: Evaluar la necesidad de biopsia renal según la presencia o ausencia de factores de riesgo para enfermedad progresiva como: proteinuria, alteración de la función renal (aumento de urea y creatinina), HTA de reciente comienzo o aumento significativo de la TA basal. 

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes asintomáticos con microhematuria y sin factores de riesgo? 

CONOCIMIENTO AVANZADO: Persistent Asymptomatic Isolated Microscopic Hematuria in Israeli Adolescents andYoungAdults and Risk for End-Stage Renal Disease

Tipo de Estudio: Cohorte Retrospectiva. 

Objetivo: Evaluar el riesgo de enfermedad renal terminal (ERT) en adolecentes y adultos jóvenes con microhematuria persistente aislada asintomática. 

Materiales y Métodos: Se evaluó una cohorte de 1.237.869 pacientes de 16-35 años que ingresaron entre 1975-1997 al servicio militar israelí. Allí se realizó una evaluación médica que incluyó análisis de orina con sedimento urinario y se identificaron 3690 jóvenes con microhematuria persistente asintomática sin otra condición médica o factores de riesgo para enfermedad renal terminal, confirmada en dos evaluaciones médicas generales y una evaluación nefrológica. Grupo control: 1.119.936 pacientes sin microhematuria. Luego, buscaron en el registro nacional israelí de tratamiento de enfermedad renal terminal, cuántos jóvenes de ambos grupos desarrollaron ERT entre 1980 y 2010. Resultados: La incidencia de ERT fue de 34/100000 personas (IC 95% 22.2-49.9) para el grupo con microhematuria persistente asintomática, y de 2/100000 personas (IC 95% 1,88-2,23) para el grupo control, con un HR de 19,5 (IC 95% 13,1-28,9). Las características poblacionales fueron similares en ambos grupos exceptuando el BMI, que fue mayor en aquellos pacientes sin microhematuria. El HR no mostró grandes modificaciones en el análisis ajustado por edad, sexo, país de origen de los padres, periodo de enrolamiento, BMI y TA basal. Analizando los resultados según causas especificas de ERT, el HR para enfermedad glomerular primaria fue de 32,4 (IC 95% 18.9-55.7)

Conclusión: La microhematuria persistente aislada en jóvenes puede ser considerada un marcador de riesgo de enfermedad renal terminal, atribuible sobre todo a enfermedad glomerular. A pesar de esto la incidencia sigue siendo muy baja con una RRA de 0,65% al finalizar el estudio. Por lo tanto, en términos absolutos el riesgo de desarrollar la enfermedad es muy bajo en estos pacientes. 

Calidad Metodológica: Estudio de Pronóstico restrospectivo 

1) Muestra Representativa: OK

2) Pacientes homogéneos con respecto a sus factores de riesgo: OK 

3) Seguimiento Completo y Suficiente: estudio retrospectivo 

4) Desenlaces Objetivos: OK 

Calidad de Evidencia: BAJA 

RECOMENDACIONES:

1) FUERTE para descartar malignidad en aquellos pacientes de Alto riesgo que presentan microhematuria extraglomerular persistente 

2) DÉBIL para NO realizar screening de hematuria en personas asintomáticas para descartar malignidad o progresión a enfermedad renal terminal