Eduardo tiene 52
años, es contador público, juega al tenis, vive
en San Francisco (Córdoba), está casado y es padre de dos hijos varones
(casados e independientes). Con motivo de realizarse un
examen periódico de salud con otro colega, consulta para mostrarle los
resultados de los estudios solicitados.
En el laboratorio presenta glucemia 112 mg/dL y HbA1c 7,2%, creatinina 1,26 mg/dL, LDL 165 mg/dL, Triglicéridos 258 mg/dL y resto normal. El ECG:
ritmo sinusal con signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Llama la atención en la Radiografía de Tórax la elevación de la cúpula
diafragmática derecha. El paciente niega antecedentes patológicos que
justifiquen el hallazgo y niega disnea. Se tranquiliza al paciente quitando
relevancia al hallazgo.
Luego de 6 meses
de la primera consulta, presenta infección de vía aérea superior con malestar
general, mialgias y sin fiebre. En dicho contexto, se instala disnea en CF II
que no mejora luego de resuelto el cuadro, motivo por el cual retorna a la consulta.
En el examen físico sólo presenta hipoventilación y disminución de excursión de
la base del hemitórax derecho y saturación de O2 97%. Se repite la Radiografía de tórax que
muestra la misma elevación diafragmática sin nuevos datos.
Antecedentes Personales:
1) Hipertensión arterial
2) Diabetes tipo 2
3) Ex TBQ de 10
p/y.
4) Obeso y
sedentario
Medicación
Habitual:
1) Losartan 100
mg/día
2) Metformina
850 mg/día.
¿Cómo seguiría? ¿Cree que la parálisis diafragmática es la causa de los síntomas del paciente? ¿Pediría más estudios?
Gisela Di Stilio
ResponderEliminarEn un paciente obeso, ex tabaquista, que curso un CVAS y ahora consulta por disnea CF II, pensaría los siguientes diagnósticos diferenciales:
1) Alta probabilidad: que por su obesidad, su daño pulmonar por su ex tabaquismo, su sedentarismo (juega tennis o es sedentario? no queda claro!) sea que ante esfuerzos un poco más intensos que su actividad habitual note su falta de entrenamiento. Le daría nebulizaciones, lo controlaría y si persisten los síntomas haría una espirometria y ecocardiograma doppler.
2) Mediana probabilidad: haría un examen físico evaluando fundamentalmente los reflejos la fuerza y sensibilidad de miembros pensando en un Guillan Barre. Si el examen físico fuera normal, lo citaria para control con pautas de alarma (parece un señor confiable y lucido). Si tuviera dudas eventualmente pediría una espirometria con Pimax y Pemax para evaluar función diafragmática.
3) Baja probabilidad: hizo reposo?? Pensaría en TEP por su obesidad. Si lo pienso lo descartaría con un dimero D.
4) Nota: No puedo creer que un adulto fumador no tenga en su vida un rx de tórax previa!, quisiera saber si esa elevación de la cúpula diafragmática era previa (me refiere a años) o es nueva para pensar en eventración diafragmática, compromiso del nervio frénico por tumor pulmonar/ mediastinico/ bocio. En tal caso haría una TC.
AH! Y corregiría su colesterol!, es diabético, HTA, ex tabaquista y obeso. O que haga actividad física y dieta que le solucionaría gran parte de sus problemas o lo medicaría.
Descenso de peso, entrenamiento aeróbico durante seis meses y que se aleje de médicos y de estudios.
ResponderEliminarElementos de alarma: empeoramiento de la disnea. Ante lo cuál haría la evaluación que propone Gisela respiratoria y cardiovascular.
La elevación de la cúpula diafragmática y por ende la sospecha de paralisis del hemidiafragma me parecen un buen ejemplo de como podemos hacer prevencion cuaternaria no pidiendo mas estudios y dando reaseguro al paciente.
ResponderEliminarPuede ser por tumores o por bocio como dice Gise pero no le haría mas estudios. Le aumentaría la dosis de Metformina y le pediria un ecocardio doppler.
Fernando Serrano:
ResponderEliminarPrimero ante todo re-interrogaría detalladamente sobre la "disnea", ya que pacientes sin antecedentes respiratorios y jamás han experimentado tal síntoma suelen llamarle "agitación" o "falta de aire" (y que nosotros traducimos a nuestra cerebro médico como disnea) a la ASTENIA intensa que producen con frecuencia las infecciones virales y que pueden persistir por largos períodos luego de "superados" los síntomas de la vía aérea tanto superior como inferior.
Por otro lado NO creo que la parálisis diafragmática unilateral sea la causa de los síntomas, pues dicha parálisis suele ser un hallazgo, no suele dar síntomas cuando hay una reserva respiratoria normal dada por un parémquima pulmonar sano, y su causa mas frecuente por lejos es la secuela de infección por herpes virus tipo 1. No haría mas estudios al respecto, pero de hacerlos no alcanza con las presiones bucales (PiMax y PeMax) que evalúan la fuerza de TODOS los músculos respiratorios en conjunto sumados a los músculos laríngeos y de la boca, sino que pediría la medición de la capacidad vital sentado y acostado, cuya diferencia es fiel reflejo de la excursión diafragmática (bilateral como conjunto, la función suele estar complementada por el lado sano en la unilateral)
Si plantearía una TAC de torax CON contraste ev para evaluar presencia de tumor mediastinal como probable causa de compromiso frénico, mas en un paciente ex tbq, aunque repito, la causa mas frecuente de paralisis unilateral de diafragma es la secuela herpética.