Evolución:
Se decidió ajustar el tratamiento antidiabético con metformina 850 mg a dos comprimidos por día y comenzó con atorvastatina 20 mg por día.
Análisis de Sangre: Glucemia 112 mg/dL HbA1c
6,9% HDL 42 mg/dL, LDL 99 mg/dL, triglicéridos 205 mg/dL.
Al interrogatorio refirió no haber podido realizar actividad física aeróbica propuesta porque evolucionó con progresión de la
disnea a CF II-III y debió dejar la práctica de tenis por tal causa.
Se le solicitó que traiga Rx Tórax previas pero
refirió que no posee ninguna en su poder.
Se decidió realizar por lo tanto los
siguientes estudios ante la progresión de los síntomas sin otros hallazgos
clínicos relevantes.
Ecodoppler
cardiaco: Hipertrofia ventricular izquierda con signos de relajación lenta y Fracción de eyecciónde 65%.
Tomografía de de tórax:
pérdida de volumen en hemitórax derecho con elevación diafragmática y
atelectasia de lóbulo inferior derecho, sin adenopatías ni ensanchamiento
mediastinal.
Radioscopía:
disminución significativa del movimiento de hemidiafragma derecho.
Espirometría: FEV1 1.790 (68%), CVF
1.540 (36%) y FEV1/CVF del 91%.
¿Y ahora qué haría? ¿En qué piensa?
El diagnóstico de este pacientes es parálisis unilateral de duafragama que a veces no encuentra causa conocida.
ResponderEliminarEl pronóstico es favorable y los tratamientos se proponen excepcionalmenre a pacientes con disnea que perturbe la calidad de vida.
En este paciente no seguiría estudios excepto que el prefiera correr los riesgos del procedimiento quirúrgico ( plicatura diafragmática).
Es posible diferenciar paralisis del diafragma de atelectasia? Se mueve algo en la radioscopìa? Si se mueve quizas le harìa una TAC y/o eventualmente, la llamarìa a Romi para que haga una Fibrobroncoscopía.
ResponderEliminarBuen caso. Seria interesante repasar las imágenes previas (y ver las nuevas!) A mi me resulta, sólo en principio, difícil explicar la atelectasia completa del lóbulo inferior derecho como consecuencia de una paresia diafragmática unilateral. Al mismo tiempo la marcada caída del FVC (hasta el 36% del predicho) y siempre y cuando la técnica de la maniobra haya sido correcta, excede algo lo esperable en la paresia unilateral del diafragma. Por supuesto, que ambas cosas, dependen de la magnitud de la elevación diafragmática.
ResponderEliminarExiste la posibilidad de publicar las imágenes?
Coincido con Mariano en que a esta altura la disnea CF III y la marcada restricción exeden lo que se esperaria de una paralisis unilateral difragmatica. El parenquima pulmonar fue informado como normal? No desarrollo edemas? Tiene algun signo de sobrecarga hidrosalina?
ResponderEliminarLa paralisis es algo viejo y seguramente esta jugando algun papel en el cuadro actual pero no lo justifica por completo. Trataria de encontrar alguna causa alternativa que justifique la disnea progresiva, Insuficiencia cardiaca? TEP?
sigo al paciente. en ningun momento de la evoluciòn presentò signos de insuf. cardìaca. la radioscopia està informada (disminuciòn significativa del mov. del hemidiaf. derecho) le pasè a Juani la Rx y TC de torax para que la puedan observar y sigan opinando.
ResponderEliminarGracias por participar !
En este paciente con parálasis diafragmática unilateral el abanico de posibles causas es muy amplio. A continuación les paso un artículo publicado en NEJM el año pasado sobre disfunción diafragmática. Con el antecedente de haber cursado con un proceso respiratorio alto previo al inicio de la disnea (quizas sesgado por la medicina de emergencias)pensaria en sme de Guillain Barre pero lo cierto es que la parálisis la tenia presente desde antes. No me parece mal pensar en alguna patología neuromuscular. Quizas el empeoramiento de los síntomas (a pesar de tener una rx de torax sin cambios) me hace pensar en un probable compromiso diafragmático contralateral.
ResponderEliminarEn esta revisión explican que las atelectasias en relación al diafragma comprometido son hallazgos habituales. saludos!
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1007236
REVIEW ARTICLE
CURRENT CONCEPTS
Dysfunction of the Diaphragm
F. Dennis McCool, M.D., and George E. Tzelepis, M.D.
N Engl J Med 2012; 366:932-942March 8, 2012DOI: 10.1056/NEJMra1007236
Le hicieron alguna vez CPK, aldolasa, GOT, GPT? la posibilidad de enfermedad neuromuscular no es descabellada, quizás sobreimpuesta en una parálisis diafragmática unilateral previa de otro orígen, y que ahora solo contribuye funcionalmente al cuadro general
ResponderEliminarTiene debilidad en algún otro grupo muscular que no sea los respiratorios?, digo cinturas escapular o pelviana, paravertebrales, miembros?