¿Qué nos deja el presente caso?
Si bien la verdadera prevalencia de la parálisis diafragmática se desconoce, es probable que en nuestra práctica clínica nos encontremos con al menos un caso.
Tendremos tres grandes escenarios:
1) Las causas posibles son más evidentes: Cirugía, trauma, trastornos neuromusculares, etc, por lo que el tratamiento y el pronóstico depende de la causa.
2) Es un hallazgo que no afecta la vida del paciente.
3) Las causas pueden o no ser evidentes pero la disnea perturba significativamente la calidad vida del paciente en forma progresiva.
Este último escenario es el que se presenta en el Caso 2, donde un hallazgo, la elevación patológica del diafragma unilateral, con el transcurso de los meses se transforma en una duda clínica, luego en una probabilidad causal y más tarde en una intervención terapéutica que le devuelve la calidad de vida previa a nuestro paciente.
Vimos a través de la lectura del artículo de McCool y Tzelepis (1) los conceptos generales (conocimiento de base) sobre la disfunción del diafragma, donde repasa las causas, los métodos diagnósticos y las opciones terapéuticas disponibles. Con respecto a nuestro paciente, la Rx de tórax como método diagnóstico, tendría una sensibilidad del 90% pero una especificidad del 44% por lo que, la fluoroscopía y/o la ecografía, podrían ser métodos complementarios útiles para discriminar si se debe a una verdadera disfunción unilateral del diafragma o no.
Se plantearon diagnósticos diferenciales con entidades prevalentes como la insuficiencia cardíaca o el TEP o causas más infrecuentes como enfermedades neuromusculares y la enfermedad de Pompe del adulto.
El Dr Serrano sugirió considerar la medición del IVC (Capacidad Vital Inspiratoria) en decúbito y en sedestación para evaluar la debilidad diafragmática. El Dr Catalano, tempranamente, resumió una posible línea de pensamiento clínico, sugiriendo: “El diagnóstico de este pacientes es parálisis unilateral de diafragma que a veces no encuentra causa conocida. El pronóstico es favorable y los tratamientos se proponen excepcionalmente a pacientes con disnea que perturbe la calidad de vida. En este paciente no seguiría con estudios excepto que él prefiera correr los riesgos del procedimiento quirúrgico (plicatura diafragmática)”.
En un momento de la evolución, el paciente comenzó con disnea que progresó lentamente hasta llegar a ortopnea. Se discutió si la disnea no era desproporcionada para la sola parálisis. Sobre el tema ,el articulo del Dr. Freeman y col.(2) nos sugiere que la misma es multifactorial, producto de: la parálisis, la atelectasia pasiva con alteración V/Q, el movimiento paradojal del diafragma, la redistribución de flujo sanguíneo y el desplazamiento del mediastino hacia el hemitorax contralateral.
Cuando hay una alta probabilidad clínica y por estudios complementarios de que la disnea se deba a la parálisis diafragmática unilateral y ésta limite la calidad de vida del paciente, es razonable ofrecerle la alternativa quirúrgica, en este caso la plicatura (1). El trabajo de Freeman y col. (2) muestra que en una cohorte prospectiva de 41 pacientes con similares características a las de nuestro paciente y seguidos por más de 4 años, el 100% tuvo una mejoría promedio del 20% en las mediciones de la espirometría, 90% mejoró la disnea y 90% retornó a sus tareas habituales, manteniéndose estables a lo largo del seguimiento.
Tendremos tres grandes escenarios:
1) Las causas posibles son más evidentes: Cirugía, trauma, trastornos neuromusculares, etc, por lo que el tratamiento y el pronóstico depende de la causa.
2) Es un hallazgo que no afecta la vida del paciente.
3) Las causas pueden o no ser evidentes pero la disnea perturba significativamente la calidad vida del paciente en forma progresiva.
Este último escenario es el que se presenta en el Caso 2, donde un hallazgo, la elevación patológica del diafragma unilateral, con el transcurso de los meses se transforma en una duda clínica, luego en una probabilidad causal y más tarde en una intervención terapéutica que le devuelve la calidad de vida previa a nuestro paciente.
Vimos a través de la lectura del artículo de McCool y Tzelepis (1) los conceptos generales (conocimiento de base) sobre la disfunción del diafragma, donde repasa las causas, los métodos diagnósticos y las opciones terapéuticas disponibles. Con respecto a nuestro paciente, la Rx de tórax como método diagnóstico, tendría una sensibilidad del 90% pero una especificidad del 44% por lo que, la fluoroscopía y/o la ecografía, podrían ser métodos complementarios útiles para discriminar si se debe a una verdadera disfunción unilateral del diafragma o no.
Se plantearon diagnósticos diferenciales con entidades prevalentes como la insuficiencia cardíaca o el TEP o causas más infrecuentes como enfermedades neuromusculares y la enfermedad de Pompe del adulto.
El Dr Serrano sugirió considerar la medición del IVC (Capacidad Vital Inspiratoria) en decúbito y en sedestación para evaluar la debilidad diafragmática. El Dr Catalano, tempranamente, resumió una posible línea de pensamiento clínico, sugiriendo: “El diagnóstico de este pacientes es parálisis unilateral de diafragma que a veces no encuentra causa conocida. El pronóstico es favorable y los tratamientos se proponen excepcionalmente a pacientes con disnea que perturbe la calidad de vida. En este paciente no seguiría con estudios excepto que él prefiera correr los riesgos del procedimiento quirúrgico (plicatura diafragmática)”.
En un momento de la evolución, el paciente comenzó con disnea que progresó lentamente hasta llegar a ortopnea. Se discutió si la disnea no era desproporcionada para la sola parálisis. Sobre el tema ,el articulo del Dr. Freeman y col.(2) nos sugiere que la misma es multifactorial, producto de: la parálisis, la atelectasia pasiva con alteración V/Q, el movimiento paradojal del diafragma, la redistribución de flujo sanguíneo y el desplazamiento del mediastino hacia el hemitorax contralateral.
Cuando hay una alta probabilidad clínica y por estudios complementarios de que la disnea se deba a la parálisis diafragmática unilateral y ésta limite la calidad de vida del paciente, es razonable ofrecerle la alternativa quirúrgica, en este caso la plicatura (1). El trabajo de Freeman y col. (2) muestra que en una cohorte prospectiva de 41 pacientes con similares características a las de nuestro paciente y seguidos por más de 4 años, el 100% tuvo una mejoría promedio del 20% en las mediciones de la espirometría, 90% mejoró la disnea y 90% retornó a sus tareas habituales, manteniéndose estables a lo largo del seguimiento.
2) Long-Term Follow-Up of the Functional and Physiologic Results of Diaphragm Plication in Adults With Unilateral Diaphragm Paralysis. Richard K. Freeman,Jaclyn Van Woerkom, Amy Vyverberg and Anthony J. Ascioti. The Annals of Thoracic Surgery, Volume 88, Issue 4 , Pages 1112-1117, October 2009.
3) Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity. Sayf Gazalaa, Ian Huntb and Eric L.R. Bédarda. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 15 (2012) 505–508.
No hay comentarios:
Publicar un comentario