Hipertrigliceridemia Severa

Hipertrigliceridemia: Pronóstico y Tratamiento

DEFINICIONES Y CONSIDERACIONES INICIALES

Se considera normal a valores de triglicéridos (TG) < 150 mg/dl. Hasta 200 mg/dl valores borderline y valores por encima a estos altos. 

Valores por encima de 1000 mg/dl es considerado hipertrigliceridemia severa (HTGS).  Se debe tener en cuenta que muchos pacientes luego de comer pueden registrar valores de TG>2000 mg/dl, por lo que se recomienda 12 hs de ayuno previo al examen de laboratorio.

La HTGS tiene una incidencia de 1/5000 individuos. La mayoría de los pacientes presentan otra condición asociada que colabora también en el aumento de los TG (diabetes, alcoholismo, terapia estrogénica, etc).

ETIOLOGÍA

La hipertrigliceridemia suele producirse por una deficiencia genética (primaria) o adquirida (secundaria) en la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL), que a su vez pueden desencadenar la manifestación clínica de dichas alteraciones genéticas.
La hipertrigliceridemia familiar es una entidad autosómica dominante q produce elevaciones moderadas de TG (hasta 500 mg/dl). Por lo general se encuentra acompañada de resistencia a la insulina, obesidad, hiperglucemia, HTA e hiperuricemia. Valores por encima de lo mencionado, requiere buscar factores que aisladamente pudieran aumentar los TG (ver “secundaria”).

Son causa de hipertrigliceridemia secundaria la obesidad, diabetes mellitus no controlada, alcohol, embarazo, estrogenoterapia (anticonceptivos orales), sindrome nefrótico, hipotiroidismo, drogas (betabloqueantes, tiazidas, inhibidores de la proteasa, tamoxifeno, inmunosupresores como glucocorticoides o ciclosporina, anti retro virales)

COMPLICACIONES

La HTGS representa un problema terapéutico porque puede asociarse con pancreatitis aguda. En el contexto de hipertrigliceridemia, la lipasa pancreática actúa sobre los triglicéridos presentes en el páncreas y los convierte en ácidos grasos libres. Estos ácidos grasos no son tóxicos para el páncreas, siempre y cuando están unidos a la albúmina. Sin embargo, cuando sus niveles aumentan demasiado, la albúmina se satura y los ácidos grasos libres en el páncreas producen una reacción inflamatoria, causando pancreatitis aguda.

La hipertrigliceridemia, se considera independientemente, factor de riesgo cardiovascular, particularmente riesgo coronario y de eventos vasculares.

TRATAMIENTO

Existe bibliografía limitada respecto a si los pacientes con hipertrigliceridemia requieren tratamiento.

Existen 2 tipos de tratamientos:

·    No farmacológico: cambios en el estilo de vida: ejercicio,  dieta: en hombres, la dieta reduce 8% los valores de TG y sumado a ejercicio, puede reducir hasta 33%. En cambio en las mujeres, la dieta por sí sola, no modifica los valores y cuando se lo asocia con ejercicio los valores disminuyen en muy bajo porcentaje. En HTGS se debe restringir la dieta grasa a menor de 25-40 gramos diarios (incluyendo las “grasas buenas”: aceites, nueces, etc). Evitar alcohol, o medir TG posterior al consumo, ya que en algunos pacientes podría no aumentarle los valores TG en forma significativa. 

      Disminución de peso: en HTGS indicarlo cuando alguna terapia alternativa haya disminuido los valores de TG, esto es porque  si transgredieran la dieta, podrían aumentar en forma abrupta los TG con mayor riesgo de pancreatitis aguda. 

·      Farmacológico:

En general, cuando se quiere priorizar la disminución el riesgo cardiovascular, las decisiones sobre cuando iniciar farmacoterapia debe basarse en el riesgo cardiovascular global de cada paciente teniendo en cuenta los efectos adversos de cada fármaco. 

Cuando existe enfermedad coronaria o riesgos de padecerla, se debe iniciar obligatoriamente tratamiento farmacológico.

En el caso de hipertrigliceridemia severa, se prefiere comenzar con fibratos (± omega 3). Cuando los triglicéridos comienzan a disminuir, pueden agregarse estatinas.

Fibratos: Disminución de TG: 20-50%. Mayor descenso entre las 6 - 8 semanas. Terapia combinada con estatinas: se recomienda el uso de fenofibrato.

Acido nicotínico:  Disminución de TG: 15-25%. Mayor descenso a las 6 semana.  Efecto por largo periodo.  Control estricto de glucemia en pacientes diabéticos.

Inhibidores de HMG CoA reductasa:   Usar solo en combinación con otreas drogas, como fibratos. Efectos adversos: mayor riesgo de miositis o miopatía  Omega 3 (en comprimidos o aceite de pescado):  Disminución de TG: hasta 45%. Mayor descenso a las 2 semanas

·    

       Tratamiento urgente en pacientes sintomáticos:

       Insulina: Mecanismo de acción: la insulina activa LPL estimulando la aceleración de la degradación de quilomicrones. Especialmente útil en pacientes diabéticos con mal control glucémico.

                  Heparina:  Mecanismo de acción: estimula el pasaje de LPL endotelial a la circulación.

·                  Plasmaféresis: produce un descenso rápido de TG.

RECOMENDACIONES GENEREALES:

·  The United States National Cholesterol Education Program (NCEP; Adult Treatment Panel [ATP] III) recomienda que en todos los pacientes con triglicéridos altos o borderline, el objetivo principal del tratamiento es alcanzar los objetivos de LDL-C. Además, se hicieron las siguientes recomendaciones para los distintos niveles de triglicéridos elevados.

   - Cuando los triglicéridos se encuentran en el límite alto (150 a 199 mg /dl) el énfasis debe estar en la reducción de peso y aumentar la actividad física.

   - Cuando triglicéridos son altos (de 200 a 499 mg /dl), el colesterol no-HDL se convierte en un objetivo secundario de la terapia después de LDL-C. El tratamiento farmacológico puede ser considerado en pacientes de alto riesgo (además del tratamiento no farmacológico), como los que han tenido un infarto agudo de miocardio, para alcanzar las metas de colesterol no HDL. Estos objetivos se pueden lograr mediante la intensificación de la terapia con un fármaco reductor del LDL-C, o mediante la adición de ácido nicotínico o un fibrato.

·    - Cuando los triglicéridos son muy elevados (≥ 500 mg /dl), el objetivo inicial es prevenir la pancreatitis reduciendo los triglicéridos mediante la combinación de la terapia no farmacológica y un fármaco reductor de triglicéridos como un fibrato o ácido nicotínico. Una vez que los triglicéridos están por debajo de 500 mg/dL, deberían abordarse los objetivos de C-LDL.

RECOMENDACIÓN:

DÉBIL a favor de indicar tratamiento farmacológico en pacientes con trigliceridemia mayor a 500 mg/dl para evitar pancreatitis aguda

DÉBIL a favor de indicar tratamiento con heparina o insulina en pacientes con trigliceridemia severa y síntomas

P: Mujer Adulta, Diabética con Hipertrigliceridemia 
I:  Omega 3

C: Medidas No Farmacológicas

O: Mortalidad y Eventos Cardiovasculares

OMEGA 3 FATTY ACIDS FOR PREVENTION AND TREATMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASE

Tipo de estudio: Revisión sistemática. Estudio de tratamiento/pronóstico prospectivo.

Objetivo: Evaluar mediante ECA y estudios de cohortes si los ácidos grasos omega-3, ya sea a través de la dieta o mediante suplementos, alteran la mortalidad total, los eventos cardiovasculares o los casos de cáncer.

Materiales y métodos: Se realizaron búsquedas en cinco bases de datos electrónicas, entre ellas CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, hasta febrero de 2002. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se revisaron las bibliografías y se estableció contacto con los autores.

Se incluyeron los ECA que asignaron al azar la ingesta o el asesoramiento dietético sobre el consumo de ácidos grasos omega-3, sin factores de confusión, y cuya duración fue de al menos seis meses. Se incluyeron los estudios de cohortes en los que se siguió a una cohorte durante al menos seis meses y se estimó la ingesta de omega-3.

Se evaluaron los estudios para determinar la inclusión, se extrajeron los datos y se evaluó la calidad de forma independiente y por duplicado. Se realizó por separado un metanálisis según un modelo de efectos aleatorios para los datos de los ECA y de los estudios de cohortes.

Se incluyeron 48 ensayos controlados aleatorios (36.913 participantes) y 41 análisis de cohortes.

Conclusión: Los resultados combinados de los ensayos no mostraron una reducción del riesgo de mortalidad total o de eventos cardiovasculares combinados en aquellas personas que tomaban ácidos grasos omega-3 adicionales (con heterogeneidad estadísticamente significativa). El análisis de sensibilidad, en el que se retuvieron sólo los estudios con riesgo de sesgo bajo, redujo la heterogeneidad pero nuevamente no sugirió ningún efecto significativo de los ácidos grasos omega-3.

La restricción del análisis a los ensayos que aumentaron los ácidos grasos omega-3 derivados del pescado o a los ensayos que aumentaron los omega-3 de cadena corta no sugirió ningún efecto significativo sobre la mortalidad o los eventos cardiovasculares en ningún grupo. 

Ni los ECA ni los estudios de cohortes sugirieron un riesgo relativo más elevado de casos de cáncer con el aumento en la ingesta de omega-3, pero las estimaciones fueron imprecisas, por lo que no se puede excluir un efecto clínicamente importante.

No existen pruebas para recomendar que las personas dejen de consumir aquellas fuentes ricas en ácidos grasos omega-3, pero se necesitan ensayos adicionales de alta calidad para confirmar el efecto protector de los ácidos grasos omega-3 en la salud cardiovascular.

Calidad metodológica:

1. Pregunta adecuada: OK

2. Búsqueda exhaustiva y detallada: OK

3. Estudios primarios de alta calidad metodológica: NO

4. Consenso en la evaluación de los estudios: OK

Información directa, de moderada calidad metodológica, incosistente e imprecisa.

RECOMENDACIÓN: 
DÉBIL en contra de indicar suplemento de Omega 3 en pacientes con hipetrigliceridemia para disminuir el riesgo cardiovsacular